《ESMO臨床實踐指南系統(tǒng)性抗癌治療輸液反應(yīng)的管理(2023年版)》解讀

《ESMO(2023張帆;周文琴對歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)制定的《ESMO治療輸液反響的治理(2023/體征、治理、記錄、再激發(fā)、藥物以及追蹤觀看等方面進展解讀,提出我國應(yīng)建立靜脈輸液案等;護理人員可以運用指南中所推舉的內(nèi)容,生疏應(yīng)用風險評估、觀看、處理等程序?qū)Π┌Y患者輸液治療進展準確治理,建立動態(tài)的輸液反響監(jiān)測流程,從而提高癌癥患者的輸液護理質(zhì)量.《護理學雜志》【年(卷),期】2023(033)017【總頁數(shù)】5(P15-19)(ESMO);解讀張帆;周文琴【作者單位】,202326;上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院護理部上海,202326【正文語種】中文R471據(jù)國際癌癥爭論機構(gòu)(InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC)數(shù)據(jù)顯示，2023141020302170[1]2023430[2]。目前抗癌藥物仍是治療癌癥的主要手段，其給藥方式以靜脈給藥為主[3-4]。時應(yīng)用時其輸液反響的發(fā)生率會增加[5]15183份抗癌藥物不良反響報表中，靜脈輸液占 90.53%，92.57%的患者經(jīng)治療后痊愈或好轉(zhuǎn)，5例死亡病例中4例與過敏反響有關(guān)[6]。因此，在抗癌藥物的使用過程中，須嚴密監(jiān)測、準時救治過敏反響，以避開嚴峻不良結(jié)局的發(fā)生。20238內(nèi)科學會(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)公布了《系統(tǒng)性抗癌治療輸液反響的治理指南》[7](下稱指南)。該指南是目前抗癌治療輸液反響方面較為權(quán)威的指南，主要針對抗癌治療相關(guān)輸液反響(InfusionReactions，IRs)的治理供給指導意見，對輸液反響的風險評估、病癥/體征、治理、記錄、再激發(fā)、藥現(xiàn)對指南主要內(nèi)容進展解讀。概述該指南明確了抗癌治療輸液反響的“4R”原則，并引入美國國家癌癥爭論所(NationalCancerInstitute，NCI)制定的通用不良大事術(shù)語標準(CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，CTCAE)[8]，表達了以患者為中心的發(fā)生?！?R”原則指南在“輸液反響-治理”一節(jié)中，指出輸液反響的處理應(yīng)做到“4R”原則，即意識到風險(Realisetherisk)、識別體征/病癥(Recognisesigns/symptoms)、冷靜并快速做出回應(yīng)(Respondcalmlyandquickly)以及回憶病情以預(yù)防復發(fā)(Reviewthesituationtopreventarecurrence)?！?R”原率、降低患者不適感及復發(fā)率，確保患者安全。通用不良大事術(shù)語標準(4.0CTCAE進展評價，目前廣泛應(yīng)用于臨床評估[9-10NCI20234.01)，該版本對不良反響(輸液相關(guān)反響、細胞因子釋定義，加強了其可操作性和區(qū)分度，有利于抗癌藥物不良反響監(jiān)測。1CTCAE(4.0)[10]不良反響定義等級(Grade)12345藥物或生物學成分引起的不良反響短暫輕度反響;無需中斷輸液;無需治療需要治療或中斷輸液,但對對癥治療敏感;預(yù)防給藥≤24h/或中斷輸液效果欠佳);病癥改善后復發(fā);需要針對后遺癥住院治療危及生命;需要緊急治療特征的疾患,由細胞釋放的細胞因子引起輕度反響;無需中斷輸液;無需治療需要治療或中斷輸液,但對對癥治療敏感;預(yù)防給藥≤24h/或中斷輸液效果欠佳);病癥改善后復發(fā);需要針對后遺癥住院治療危及生命;加壓或關(guān)心呼或皮疹;<38℃的藥物熱;無需治療需要干預(yù)治療或輸液治療;快速對癥治療;預(yù)防給藥≤24h/或輸液治療后不能快速恢復患者);起效后復發(fā);后遺癥需要住院治療危及生命;需要緊急治療死亡過敏反響肥大細胞釋放的組胺和組胺下降和意識喪失,有時會導致死亡--支氣管痙攣伴或不伴蕁麻疹;需要腸外治療;過敏/血管性水腫;低血壓危及生命;需要緊急治療死亡實施細則及是否聯(lián)合用藥等對輸液反響風險均有影響。指南圍繞“4R”原則，對抗癌治療輸液反響的治理開放表達，特別強調(diào)最大限度降低輸液反響發(fā)生率為首要目標。風險評估多數(shù)抗癌藥物的治療過程可能伴有某種類型的輸液反響，其臨床病癥1C；Ⅴ表示證據(jù)水平，C，C)：①年齡；②是否有伴發(fā)病(如慢性呼吸道疾病、心血管疾病、肥大細胞增多癥或克隆性肥大細胞病)；③是否有嚴峻的過敏性疾??；④是否使用增加風險的藥物(如β受體阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等)。假設(shè)惡性腫瘤患者腫瘤負荷高，在進展/或靶向治療初期存在快速腫瘤溶解高風險時，可考慮：使用尿酸氧化酶(拉布立酶)，同時增加水化(Ⅰ，A)；分次給等單克隆抗體治療(Ⅲ，B)。體征/1樣”反響，其病癥因人而異[112～7d，這可能與各系統(tǒng)/器官對抗癌藥物敏感性和代償性不同有關(guān)[6]。比較典型的體征/病癥包括：90%皮膚反響(潮紅、蕁麻疹、瘙癢)，40%呼吸系統(tǒng)病癥(哮喘)，30%～35%循環(huán)系統(tǒng)病癥(低血壓)及局部胃腸道反響(惡心、嘔吐、腹瀉)等，一般在輸液開頭后幾分鐘至數(shù)小時發(fā)生[12-14CTCAE4.0輸液反響進展分級，并評估其嚴峻性(Ⅴ，C)。治理30～120min，二者[15]。在輸液過程中，護士需常常巡察患者，監(jiān)測其生命體征并觀41)。預(yù)備工作護士在給患者注射任何藥物之前應(yīng)詢問其病史、是否有過敏性疾病、特異性反響及相關(guān)治療等(Ⅴ，C)，假設(shè)患者需口服藥物，應(yīng)檢查患者是否服用(Ⅴ，C)；此外，護士需備有一份最的輸液反響治理方案，以及搶救所需的醫(yī)療設(shè)備(Ⅴ，C)。1輸液反響的治理E(IgE)介導的過敏反響，另一些則是IgE液反響之前，患者會覺得不舒適，或者有便意[13]。當患者發(fā)生輸液反響，護士應(yīng)1/黏膜組織病癥(如蕁麻疹、全身瘙癢/發(fā)紅、口唇水腫)，同時伴有以下至少1種病癥。a.氣道堵塞，如消滅呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、最大呼氣流速下降、低氧血癥病癥；b.血壓降低或晚期器官功能障礙相關(guān)病癥(如肌張力減退、昏厥、失禁)。②暴露于過敏原后(幾分鐘22a.皮膚/黏膜組織病癥(如蕁麻疹、全身瘙癢/發(fā)紅、口唇水腫)，b.氣道堵塞(呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、最大呼氣流速下降、低氧血癥病癥)，c.血壓降低或晚期器官功能障礙相關(guān)病癥(如肌張力減退、昏厥、失禁)，d.持續(xù)的胃腸道反響(如痙攣性腹痛、嘔吐)。③暴露于過敏原后(幾分鐘至數(shù)小時)消滅血壓下降；成人收縮壓<90mmHgC)。馬上停頓輸液(Ⅴ，C)；②使用生理鹽水維持靜脈通路(Ⅴ，C)；評估患者的氣道、呼吸、循環(huán)以及意識水平(Ⅴ，C)；③取適宜體位(Ⅴ，C)：消滅低血壓則實行頭低賜予氧氣吸入(Ⅴ，C)；⑤懇求緊急醫(yī)療幫助(Ⅴ，C)；⑥當患者消滅過敏反響的任何一項臨床表現(xiàn)時，選取大腿外側(cè)肌內(nèi)注射腎上腺素0.01mg/kg(0.5mL的1mg/mLB5～151C)；假設(shè)患者消滅嚴峻低血壓或心臟驟停，可賜予腎上腺素靜脈注射(Ⅳ，B5min5～10mL/kg1～2L，B)20mL/kg劑量晶體或膠體溶液(Ⅳ，B)H1H2H1H2B)；緩慢靜脈滴注苯海拉明(1～2mg/kg25～50mg)，同時聯(lián)用雷尼替丁(5%50mg20mL5minC)；⑨假設(shè)患者600μg(Ⅴ，C)β1～5mg5min，然后以5～15μg/minC)；使用升壓藥：假設(shè)腎上腺素和液體復蘇均未能緩解低血壓病癥，可靜脈滴注多巴胺(400mg5500mL)2～20mg/(kg·min)，以上升其收縮壓(Ⅴ，D)；當腎上腺素無效時，抗利尿激素和去甲腎上腺素也可用于治療過敏反響(Ⅴ，D)，抗25U/250mL50.1U/mL0.01～0.04U/min；使用糖皮質(zhì)激素：該類藥物能夠有效預(yù)防藥物的雙相反響，但對于過敏發(fā)作急性期不起作用(Ⅴ，D)；大量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注(相當于潑1～2mg/kg)(Ⅴ，C)。C)；對于嚴峻過敏患者，由于可能發(fā)生雙相反響，應(yīng)親熱觀看至少24h(Ⅴ，C)；此外，指南特別提到細胞因子釋放綜合征的處理，與其他輸液相關(guān)反響不同：當發(fā)生細胞因子釋放綜合征時，應(yīng)停頓輸液，使用組胺受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素以及退熱劑進展對癥治療；在病癥完全消逝后，以50B)。[16]。指南指出輸液反響記錄內(nèi)容包括輸液前評估、適當描述(包括輸液前評估、病癥開頭時間等)、分級(依據(jù)CTCAE分級)以及治理方法(Ⅴ，B)。正確全面做好輸液反響記錄有助于醫(yī)護人員推斷是否需要實行進一步的治療措施[172，該模版由斯隆-凱特琳癌癥中心制定[18]。2IRs/否)相/過敏史/適應(yīng)證合并用藥正確口服用藥相關(guān)信息描述滴速口服藥病癥開頭時間生命體征病癥/CTCAE輸液(是/否)重調(diào)整滴速(Rechallenge)，又叫再暴露，是指為了驗證藥物及其不良反響反響是否消滅[19]。指南指出醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)患者反響的嚴峻程度和性質(zhì)，綜合考治療(Ⅴ，C)；通常，在全部病癥得到緩解后，減慢輸液速度和使用額外藥物(如糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥)進展再激發(fā)試驗的成功率相對較高(Ⅴ，C)。同時，指南不推舉3，B)。應(yīng)，醫(yī)護人員應(yīng)對可能發(fā)生的不良反響有所預(yù)備[20]。指南針對化療、單克隆抗體、免疫療法三類抗癌藥物，從藥名、輸液反響發(fā)生率、體征/病癥、預(yù)防以及治理幾差異[21]。藥物聯(lián)用化療方案在臨床常見，識別藥物的輸液反響特征并確定引起反響4(77%)、曲妥珠單抗(40%)、西妥昔單抗(15%)，且輸液反響的發(fā)生率可能隨著療程下降[22]。單克隆1h[23]。而免疫療法是一種的抗癌治療方案，這些藥物的輸液反響發(fā)生率較低，大多數(shù)是輕至中度。1IR(PrecipitatingDrug)及輸液反響的特點實行相應(yīng)措施預(yù)防復發(fā)(Ⅴ，C)；另外，過敏反響緩解后應(yīng)親熱觀看一段時間(Ⅴ，B)。爭論說明，1%～20%的過敏患者存在18～72h[24]。觀看時間應(yīng)依據(jù)、難治性病癥的患者進展住院治療(Ⅴ，C)；假設(shè)疑心是嚴峻過敏反響，需考慮過敏癥?？漆t(yī)生會診(Ⅴ，B)。同時，指南還建議對患者進展心理干預(yù)，以緩解抗癌藥物潛在的不確定輸液反響病癥(Ⅴ，B)，并且與患者就連續(xù)治療的效果與輸液反響再發(fā)生的風險進展全面的、詳實的溝通(Ⅴ，B)。指南對我國靜脈輸液治理的啟發(fā)盡管近年來國內(nèi)的輸液治療飛速進展，但還存在如下問題：①靜脈輸液評估不到位；②靜脈輸液正逐步走向?qū)I(yè)化，但國內(nèi)專職靜脈治療護士的培育剛起步[25-26]；③我國過度依靠輸液給藥的現(xiàn)象照舊存在，輸液生產(chǎn)量持續(xù)增加，2023136.92)[27]。在這種狀況下，國家衛(wèi)生和打算生育委員會公布《靜脈治療2023[28]，規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的通知醫(yī)生賜予對癥處理，保存原有藥液及輸液器并親熱觀看病情變化和記錄。ESMO確保癌癥患者的輸液安全，對我國醫(yī)療機構(gòu)抗癌治療輸液治理的啟發(fā)表達在：應(yīng)建立靜脈輸液治理的長效機制，尤其是癌癥患者的輸液安全治理、信息化建設(shè)以及系統(tǒng)化的標準方案等，結(jié)合國際通用的CTCAE的5級評價標準制定不同輸液反響的分級評估、緊急處理、記錄以及持續(xù)觀看等。指南中的治理流程、輸液反響記錄等均得到權(quán)威認可，對臨床工作具有借鑒意義。護理人員可以運用指南中所推舉的內(nèi)容，應(yīng)用風險評估、觀看、處理等程序?qū)Π┌Y患者輸液治療進展準確治理，建立動態(tài)的輸液反響監(jiān)測流程，從而提高癌癥患者的輸液護理質(zhì)量。但該指南多數(shù)內(nèi)容推薦等級較低(C學證據(jù)。小結(jié)效勞的滿足度。國內(nèi)尚缺乏抗癌藥物輸液反響治理的?？菩灾改?，可借鑒ESMO時處理，避開屢次發(fā)生，加強患者的用藥依從性及安全性，從而提高臨床護理質(zhì)量、提高患者用藥安全性。參考文獻：【相關(guān)文獻】InternationalAgencyforResearchonCancer.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2023[EB/OL].(2023-10-“://globocan.iarc.fr/s/fact_sheets_cancer.aspx“09)[2023-03-24].://globocan.iarc.fr/s/fact_sheets_cancer.aspx.ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2023[J].CACancerJClin,2023,66(2):115-132.BenjaminL,CottéFE,PhilippeC,etal.Physicians′preferencesforprescribingoralandintravenousanticancerdrugs:adiscretechoiceexperiment[J].EurJCan-cer,2023,48(6):912-920.胡麗娟,李丹,胡蓮.抗腫瘤藥物使用輸液器的臨床選擇[J].護理學雜志,2023,25(3):46-48.錢錦,閆鵬,張凱.回憶性爭論422例抗腫瘤類藥物不良反響報告[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2023,33(18):1557-1561.[615183[J].中國藥房,2023,29(4):508-511.RosellóS,BlascoI,GarcíaFL,etal.Managementofinfusionreactionstosystemicanticancertherapy:ESMOclinicalpracticeguidelines[J].AnnOncol,2023,28(Suppl4):100-118.NationalCancerInstitutemonterminologycriteriaforadverseevents(CTCAE)[EB/OL].(2023-06-14)[2023-03-24].s:///ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03/CTCAE_4.03_2023-06-14_QuickRefe-rence_5x7.pdf.TrottiA,ColevasAD,SetserA,etal.CTCAEv3.0:deve-lopmentofacomprehensivegradingsystemfortheadverseeffectsofcancertreatment.[J].SeminRadiatOncol,2023,13(3):176-181.皋文君,劉硯燕,袁長蓉.國際腫瘤化療藥物不良反響評價系統(tǒng)——通用不良反響術(shù)語標準4.0版[J].腫瘤,2023,32(2):142-144.MaggiE,VultaggioA,MatucciA.Acuteinfusionreactionsinducedbymonoclonalantibodytherapy[J].ExpertRevClinImmunol,2023,7(1):55-63.VultaggioA,CastellsMC.Hypersensitivityreactionstobiologicagents[J].ImmunolAllergyClinNorthAm,2023,34(3):615-632.GleichGJ,LeifermanKM.Anaphylaxis:implicationsofmonoclonalantibodyuseinoncology[J].Oncology,2023,23(1):7-13.PeavyRD,MetcalfeDD.Understandingthemechanismsofanaphylaxis[J].CurrOpinAllergyClinImmunol,2023,8(4):310-315.KangSP,SaifMW.Infusion-relatedandhypersensitivityreactionsofmonoclonalantibodiesusedtotreatcolo-rectalcancer-identification,prevention,andmanagement[J].JSupportOncol,2023,5(9):451-457.MayerL,YoungY.Infusionreactionsandtheirmanagement[J].GastroenterolClinNorthAm,2023,35(4):857-866.劉海英,曹國芬.抗癌藥物輸液反響的診斷與處置[J].有用腫瘤學雜志,2023,24(5):466-469.TimoneyJP,EaganMM,SklarinNT.Establishingclinicalguidelinesforthemanagementofacutehypersensitivityreactionssecondarytotheadministrationofchemotherapy/biologictherapy[J].JNursCareQual,2023,18(1):80-86.OzaslanE,DuranAO,BozkurtO,etal.Analysesofmultiplefactorsfordeterminationof“selectedpatients“whoshouldreceiverechallengetreatmentinmetastaticcolorectalcancer:aretrospectivestudyfromTurkey[J].AsianPacJCancerPrev,2023,16(7):2833-2838.CastellsMC,TennantNM,SloaneDE,etal.Hypersensitivityreactionstochemotherapy:outcomesandsafetyofrapiddesensitizationin413cases[J].JAllergyClinImmunol,2023,122(3):574-580.Demoo