2023年護理不良事件案例成分析年度報告

2023現(xiàn)將我院2023年不良大事報告統(tǒng)計分析如下2023年共發(fā)生護理不良大事121件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：用藥錯誤35例、跌倒/墜3%。一、2023年護理不良大事匯總12二、主要不良大事分析202312135/1714887577.780/20大事進展分析：二、主要不良大事分析〔一〕35患者用藥錯誤分析343.整改措施(13.整改措施(1確運用到工作中。(2)如有疑問〔病人或家屬〕，肯定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。給藥錯誤緣由分析護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。加強對試用護士、護生、低年資護士的培訓(xùn)及警示教育，提高此類人員的防范意識及法律意識。加強帶教治理，真正做到放手不放眼?！捕车?175患者跌倒/墜床狀況分析6患者跌倒/墜床緣由分析護士 患者及家屬整改措施?！?〕60整改措施?！?〕60眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變力量下降，智力下降，反響緩慢，較易發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。72.患者意外拔管緣由分析8小兒：1—42.患者意外拔管緣由分析8發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。發(fā)生跌倒，加強此類患者的治理。對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護人員陪伴或扶行。者應(yīng)有陪護人員陪伴或扶行。對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動擔(dān)憂、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內(nèi)容者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內(nèi)容。囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充分，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。墊和呼喚器。加強觀看與巡察，親熱留意患者神志變化，實行安全措施。加強安康宣教、落實好生活護理。一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)馬上到患者身邊，通知醫(yī)生快速查帶損傷等狀況，協(xié)作醫(yī)生實行必要的急救措施，并準(zhǔn)時上報護士長、護理部。帶損傷等狀況，協(xié)作醫(yī)生實行必要的急救措施，并準(zhǔn)時上報護士長、護理部?！踩?41.患者意外拔管狀況分析3.整改措施組織護理人員進展相關(guān)培訓(xùn)，提高護理人員防范意識和力量。并加強對遵醫(yī)囑合理使用冷靜劑，但要防止冷靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和糊涂延遲等并發(fā)癥，實行每日喚醒打算。抑制、心率減慢和糊涂延遲等并發(fā)癥，實行每日喚醒打算。對躁動患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專人加強看護及巡察，并進展適當(dāng)有1～21～2UEX〔4〕對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指靈況?！?〕對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指靈況。910〔5〕改進導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗10〔5〕改進導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動，應(yīng)準(zhǔn)時更換加固。帯如被分泌物污染松動，應(yīng)準(zhǔn)時更換加固?！?〕加強巡察，準(zhǔn)時評估管道固定的有效性?！?〕加強巡察，準(zhǔn)時評估管道固定的有效性?！?〕責(zé)任護士加強宣教力度，對患者及家屬具體講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并樂觀參與管道治理，嚴防管道意外脫出。〔8〕對由于護士工作失誤造成〔8〕對由于護士工作失誤造成UEX取教訓(xùn)，并提出有效護理措施進展整改?！菜摹?難免壓瘡發(fā)生狀況分析難免壓瘡發(fā)生緣由分析3.整改措施3.整改措施加強對護士的培訓(xùn)，強化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)學(xué)問，內(nèi)容包括壓瘡根底學(xué)問、治理制度、治理流程、預(yù)防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問Braden治理制度、治理流程、預(yù)防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問Braden正確使用Braden斷壓瘡危急的現(xiàn)象。對入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情轉(zhuǎn)變、危重的患者，護士應(yīng)認真檢查，運用壓瘡危急因素評估表評估皮膚狀況，當(dāng)面交清、確認并做好記錄、簽名。用壓瘡危急因素評估表評估皮膚狀況，當(dāng)面交清、確認并做好記錄、簽名。對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o士在護理過程中，應(yīng)加強預(yù)防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進展提示，以重點護理和監(jiān)控。并加強交接班，避開發(fā)生皮膚壓瘡。?；颊摺弊o士在護理過程中，應(yīng)加強預(yù)防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進展提示，以重點護理和監(jiān)控。并加強交接班，避開發(fā)生皮膚壓瘡。11對院內(nèi)不行避開皮膚壓瘡如嚴峻低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等效預(yù)防措施，盡量避開壓瘡發(fā)生。效預(yù)防措施，盡量避開壓瘡發(fā)生。嚴格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?；颊邔嵭懈靼啻才云つw交接并做好記錄。膚交接并做好記錄。依據(jù)患者具體狀況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施并嚴格落實。對極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理睬診。用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔枯燥。動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，削減壓瘡發(fā)生。用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔枯燥。動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，削減壓瘡發(fā)生。做好患者心理護理與安康教育，取得患者及家屬的協(xié)作。要求床位護士便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、枯燥，幫助護士翻身、拍背。并由責(zé)任護士評估其工作質(zhì)量。便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、枯燥，幫助護士翻身、拍背。并由責(zé)任護士評估其工作質(zhì)量。加強護理治理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警治理的意識和監(jiān)管措施，很好執(zhí)行壓瘡治理制度。治理制度。責(zé)。健全質(zhì)量掌握體制，充分發(fā)揮護理治理的職能作用。責(zé)。健全質(zhì)量掌握體制，充分發(fā)揮護理治理的職能作用。24h12見。對入患者未進展評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未準(zhǔn)時上報，未準(zhǔn)時采見。對入患者未進展評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未準(zhǔn)時上報，未準(zhǔn)時采取樂觀有效的護理措施，如因護理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經(jīng)覺察，按相關(guān)制度進展懲罰。取樂觀有效的護理措施，如因護理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經(jīng)覺察，按相關(guān)制度進展懲罰?！参濉?針刺傷發(fā)生狀況分析針刺傷發(fā)生緣由分析13整改措施加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防學(xué)問的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定在全部可能暴露于血液,體液的過程中應(yīng)戴手套,因戴手套可有效削減銳器傷手的血液接種量,把每標(biāo)準(zhǔn)護理工作行為訂正不正確的個人操作習(xí)慣導(dǎo)致針刺傷的高危行為。確選擇掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。當(dāng)馬上更換針頭。操作過程中應(yīng)集中留意力,為不合作的病人治療時需他人幫助。的針頭不要折彎或折斷,傳遞手術(shù)刀,剪時用腎形彎盤,盡可能將使用過的3/4傾倒清理。制止雙手回套針帽，針頭使用后重套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的緣由,尤其是工作勞碌時,倉促的針帽回套更易發(fā)生針刺傷,由于針頭套入針套時,持針帽的手有被針尖刺傷的危急。發(fā)生銳器傷時，馬上啟動應(yīng)急預(yù)案，樂觀正確處理。報告護士長、并上報護理部、感控科，進展病原學(xué)追蹤?！擦?1.標(biāo)本錯誤發(fā)生狀況分析142.標(biāo)本不良大事緣由分析2.標(biāo)本不良大事緣由分析3.標(biāo)本大事整改措施嚴格執(zhí)行血標(biāo)本采集流程及查對制度，正確采集標(biāo)本。發(fā)生血標(biāo)本錯誤案例的是低年資護士及責(zé)任心不強的護士，因此加強護理人員血標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)與考核，特別是對低年資護理人員的培訓(xùn)與考核，提高護理人員血標(biāo)本采集技術(shù)水平。1516定期組織護理人員學(xué)習(xí)血液檢驗工程的采集要求，更、穩(wěn)固護理人員絕由于護理人員學(xué)問缺乏引起的采集標(biāo)本不良大事發(fā)生。16護士執(zhí)行采血標(biāo)本醫(yī)囑時，要嚴格遵守靜脈血標(biāo)本的采集流程，先審核血。嚴禁先采集血標(biāo)本后再貼條形碼。建立病理標(biāo)本登記本，對每一例標(biāo)本均要進展交接登記并雙人簽名，確保標(biāo)本完好。加強護理人員法制教育，增加責(zé)任心及慎獨精神?！财摺?皮膚損傷發(fā)生狀況分析皮膚損傷發(fā)生緣由分析整改措施治療、護理、操作過程中不協(xié)作的患者應(yīng)有他人幫助。護士長加強治理，保證患者治療環(huán)境的安全。對老年患者平日行動應(yīng)避開拉、搓、撕等外力。避開在同一部位反復(fù)粘貼膠布，盡量削減膠布粘貼皮膚面積。膠布粘貼過緊，可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處，使其粘性降低再漸漸撕去，避開直接揭開膠布造成損傷。削減膠布使用機率，如使用寸帶、紗網(wǎng)固定等。正確評估患者，對意識障礙的患者，醫(yī)生及護士在縫合操作前均做好防護措施，并指導(dǎo)家屬協(xié)作，有效地約束患者。與醫(yī)生溝通，標(biāo)準(zhǔn)診療行為，對需要縫合但不能協(xié)作的患者，建議送手術(shù)室在麻醉狀態(tài)下進展清創(chuàng)縫合，確?；颊呒搬t(yī)護人員安全。17科室加強患者用品的治理，對破損的席子、保溫壺、坐凳等準(zhǔn)時更換或棄去，避開造成患者皮膚損傷。的應(yīng)對措施，盡量避開患者皮膚損傷。〔八〕4器械不全發(fā)生狀況分析43洗衣組，影響了供給室的工作。器械不全緣由分析敷衍了事，簡潔造成包內(nèi)物品缺失或錯誤。器械不全整改措施加強對查對制度的培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)工作人員行為，深化責(zé)任心。認真做好器械交接登記，嚴格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明緣由，明確責(zé)任，準(zhǔn)時補充或訂正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、準(zhǔn)時供給，圍繞臨床，確保效勞質(zhì)量安全。器械護士對臺上的全部的器械敷料應(yīng)做到心中有數(shù)，器械及敷料放置有序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等準(zhǔn)時回收，不行亂放或遺忘放置。序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等準(zhǔn)時回收，不行亂放或遺忘放置。18護士嚴格依據(jù)手術(shù)室工作流程進展工作，手術(shù)完畢后進展器械的預(yù)處理進一步處理。定期抽查提問工作人員查對制度的把握及落實狀況，強化工作人員查對意識。三、預(yù)防護理不良大事發(fā)生措施對醫(yī)囑進展認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清前方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必需嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護理確的執(zhí)行。嚴格執(zhí)行分級護理制度，親熱觀看患者病情變化，