白血病淋巴瘤骨髓瘤MDS

白血病

(Leukemia)

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院賈治林現(xiàn)在是1頁\一共有110頁\編輯于星期四

掌握白血病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則123熟悉分型了解病因及流行病學情況講授目的和要求現(xiàn)在是2頁\一共有110頁\編輯于星期四

是一類起源于造血干細胞的惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去了進一步分化成熟能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，使造血組織中白血病細胞大量增殖，伴其他器官和組織的廣泛浸潤，導致正常造血受抑。一、概念現(xiàn)在是3頁\一共有110頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有110頁\編輯于星期四二、發(fā)病情況年發(fā)病率2.76/10萬；兒童及35歲以下成人中惡性腫瘤死亡率第一位；我國急性白血病:慢性=5.5:1,AML>ALL,兒童ALL多見。慢性白血病中CML>CLL；男性>女性；現(xiàn)在是5頁\一共有110頁\編輯于星期四

不完全清楚，但不是單一因素引起生物因素物理因素：電離輻射化學因素遺傳因素其它血液?。郝！⒄婕t、骨纖、MDS等三、病因和發(fā)病機制現(xiàn)在是6頁\一共有110頁\編輯于星期四急性白血病

(Acuteleukemia)

現(xiàn)在是7頁\一共有110頁\編輯于星期四

一、臨床表現(xiàn)

AL

貧血Anemia浸潤Infiltration

淋巴結、肝脾骨骼和關節(jié)眼部口腔和皮膚中樞神經系統(tǒng)白血病睪丸

發(fā)熱Infection出血Bleeding

現(xiàn)在是8頁\一共有110頁\編輯于星期四Clinicalfindings

Becauseoftheproliferationofabnormalblastcellsinthemarrow，thenormalcellsinmarrowaredepressed.AnemiaBleeding

Bleedingoccursintheskinandmucosalsurfaces,withgingivalbleeding,epistaxis,ormenorrhagia.Lesscommonly,widespreadbleedingisseeninpatientswithdisseminatedintravascularcoagulation.

現(xiàn)在是9頁\一共有110頁\編輯于星期四ClinicalfindingsInfectionInfectionisduetoneutropenia.gram-negativebacteriaorfungi.Commonpresentationsincludecellulitis,pneumonia,andperirectalinfections.Septicemiainseverelyneutropenicpatientscancausedeathwithinafewhoursiftreatmentwithappropriateantibioticsisdelayed.

現(xiàn)在是10頁\一共有110頁\編輯于星期四ClinicalfindingsLeukemiccellsinfiltrateorgansandtissues

(1)

Enlargementoftheliver,spleenandlymphnodes.(2)

Boneandjointpain(3)

Granulocyticsarcoma

Granulocyticsarcomaisatumorcomposedofmyeloblastsormonoblasts.Thesetumorsmaybefoundinanylocation,especiallytheskin,gum,orbit,genitourinarytract（especiallytestis），centralorperipheralnervoussystem.Thesetumorswereoriginallycalledchloromasbecauseofthegreencolorimpartedbytheheavyconcentrationoftheenzymemyeloperoxidasepresentinleukemiccells.skinandgum：M4,M5orbit:M3(4)

Centralnervoussystemleukemia:ALL,M4,M5,M2(5)

Testishypertrophy:ALL現(xiàn)在是11頁\一共有110頁\編輯于星期四1976-1986M(FABtype)1986-2001MICtype2001-nowMICM(WHOtype)M:morphologyI:immunologyC:cytogeneticsM:molecular二、MICM分型歷史現(xiàn)在是12頁\一共有110頁\編輯于星期四二、MICM分型形態(tài)學(Morphology)免疫學（Immunology）

細胞遺傳學（Cytogenetics）急性淋巴細胞白血病(Acutelymphocyticleukemia

，ALL)

急性非淋巴細胞白血病(Acutenonlymphocyticleukemia，ANLL)

或急性髓系白血病(Acute

myelogenousleukemia，

AML)髓系、淋系、系列非特異性抗原M2t(8;21)t(6;9)M3t(15;17)M4inv(16)分子生物學（Molecularbiology）AML1/ETO、PML/RAR、

CBF/MYH11、MLLabnormalitesBCR/ABL現(xiàn)在是13頁\一共有110頁\編輯于星期四NormalbonemarrowAMLmarrow1.細胞形態(tài)學：骨髓象現(xiàn)在是14頁\一共有110頁\編輯于星期四

白血病細胞的染色圖片示例現(xiàn)在是15頁\一共有110頁\編輯于星期四Auer小體現(xiàn)在是16頁\一共有110頁\編輯于星期四組織化學染色現(xiàn)在是17頁\一共有110頁\編輯于星期四

FAB分類現(xiàn)在是18頁\一共有110頁\編輯于星期四FAB分類現(xiàn)在是19頁\一共有110頁\編輯于星期四FAB分類現(xiàn)在是20頁\一共有110頁\編輯于星期四2.免疫分型(immunology)

流式細胞術能快速、多參數(shù)、客觀的定性又定量測定細胞膜、漿及核的抗原表達。每一系列單抗＞20%方可判斷為陽性，這是國內外通常認同的判斷標準?，F(xiàn)在是21頁\一共有110頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有110頁\編輯于星期四免疫分型抗體系列現(xiàn)在是23頁\一共有110頁\編輯于星期四3.細胞遺傳學(cytogenetics)

主要檢測白血病細胞染色體數(shù)目和結構異常。約70～90%ALL有克隆性染色體異常核型的檢測指導治療方案的選擇和預后的判斷。現(xiàn)在是24頁\一共有110頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有110頁\編輯于星期四成人AML細胞遺傳學異常與預后現(xiàn)在是26頁\一共有110頁\編輯于星期四根據(jù)核型ALL的預后分級現(xiàn)在是27頁\一共有110頁\編輯于星期四4.分子生物學((molecularbiology)

現(xiàn)在是28頁\一共有110頁\編輯于星期四MICM檢測診斷急性白血病現(xiàn)在是29頁\一共有110頁\編輯于星期四四大臨床表現(xiàn)血象

骨髓象貧血、出血、感染、浸潤

WBC↑、↓或正常，如>10×109/L稱為白細胞增多型白血病，如<1.0×109/L稱為白細胞不增多型白血病，分類可見幼稚細胞。

Hb↓,Plt↓

。

FAB:原始細胞占骨髓非紅系≥30%。WHO:原始細胞≥20%三、急性白血病診斷現(xiàn)在是30頁\一共有110頁\編輯于星期四實驗室檢查(laboratoryexamination)

血常規(guī)WBCHbPLT乳酸脫氫酶血尿酸細胞形態(tài)學免疫分型染色體基因骨髓現(xiàn)在是31頁\一共有110頁\編輯于星期四血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血、巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿類白血病反應：感染、腫瘤等。結締組織病肝硬化、脾功能亢進鑒別診斷(differentialdiagnosis)

現(xiàn)在是32頁\一共有110頁\編輯于星期四

四、治療:

(一)一般治療

1.緊急處理高白細胞血癥

WBC>200×109/L時,可出現(xiàn)白細胞淤滯癥:呼吸困難,甚至呼吸窘迫、反應遲鈍、腦出血等。當>100×109/L時,應(1)清除過高白細胞；(2)化療；(3)水化；(4)預防高尿酸血癥等。

2.防治感染

3.糾正貧血

4.控制出血

5.防治尿酸性腎病、營養(yǎng)對癥現(xiàn)在是33頁\一共有110頁\編輯于星期四

(二)化療

1.

化療的策略(1).誘導緩解治療目的:盡快殺滅白血病細胞使機體恢復正常造血，達到CR。原則:早期、聯(lián)合、足量、間歇、分階段(2).緩解后治療目的:爭取長期無病生存和痊愈?，F(xiàn)在是34頁\一共有110頁\編輯于星期四完全緩解的標準白血病的癥狀和體征消失血象HG≥100/L（男）或90g/L（女性及兒童），中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。骨髓象：原始粒細胞+早幼粒細胞（原單+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞）≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常?，F(xiàn)在是35頁\一共有110頁\編輯于星期四①誘導緩解

DA方案：DNR45mg/(m2.d)igttd1-3Ara-C100mg/(m2.d)igttd1-7CR率85%MA或IA方案

M3:ATRA25-45mg/m2.dpo,CR率65-98%ATRA+化療亞砷酸注射液10mgqdigtt至緩解注意DIC的防治②

緩解后治療

HDAra-C2-3g/m2>4個療程

(1)

AML(3)老年AL的治療：應選用小劑量化療化療方案現(xiàn)在是36頁\一共有110頁\編輯于星期四APL死亡率極高-早期出血t(15;17)PML/RARa分化阻滯在早幼粒細胞階段化療:DNR+Ara-CICunningham,etal.Blood1989;73:1116促凝顆粒現(xiàn)在是37頁\一共有110頁\編輯于星期四維甲酸+亞砷酸+化療可根治APLChenSJ,etal.Blood2011;117:6425維甲酸+亞砷酸+化療化療維甲酸+化療中國血液學家的貢獻不屬經典化療藥PMLRARaPML/RARa致病蛋白分化凋亡維甲酸亞砷酸標準方案現(xiàn)在是38頁\一共有110頁\編輯于星期四①

誘導緩解

CR率80-90%VP方案：VCR2mgqwivpred1mg/kgpo2-3周，CR率50%DVLP方案：DNR30mg/m2igttd1-3,d15-17VCR2mgqw（d1,d8,d15,d22）共4次

L-ASP10000uqdigttd19-28pred1mg/kgpod1-28CR率75-92%。②

緩解后治療3年鞏固強化：HDAra-C(1-9g/m2)和HDMTX(2-3g/m2)

維持治療：6-MP和MTX化療方案(2)

ALL現(xiàn)在是39頁\一共有110頁\編輯于星期四(三)CNS白血病治療常見于ALL、AML(M5、M4、M3)

預防：MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2mliH,每周2次，連用4-6次。治療：同上，至腦脊液正常后，2個月一次，共2年。頭顱放療(24-30Gy)和脊髓放療（12-18Gy）(四)睪丸白血病治療

雙側照射和全身化療

五、治療現(xiàn)在是40頁\一共有110頁\編輯于星期四ALL：allo-HSCT可使40-65%的患者長期存活。主要適應癥：(1)復發(fā)難治性ALL；

(2)CR2；

(3)CR1高危ALL：t(9;22)、

t(4;11)、+8等;ANLL:高危組CR1首選allo-HSCT；中?？尚谢煛⒋髣┝炕?auto-HSCT/allo-HSCT；低危組首選HDAra-C

(五)造血干細胞移植（HSCT）

五、治療現(xiàn)在是41頁\一共有110頁\編輯于星期四

四大臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血及浸潤骨髓:原始細胞≥20%(WHO),原始細胞≥30%(我國）血象：WBC,HB,Plt小結ANLLALLFAB分型M0—M7免疫學MICM分型細胞遺傳學L1—L3分子生物學CD13、CD33、CD117、MPOCD3、CD7、CD8、CD19、CD20t(15;17);t(8;21)PML/Rara現(xiàn)在是42頁\一共有110頁\編輯于星期四慢性粒細胞白血病

(Chronicmyelocyticleukemia)現(xiàn)在是43頁\一共有110頁\編輯于星期四

一、臨床特點粒細胞顯著增多脾明顯腫大95%慢粒有特異性Ph染色體bcr/abl基因重排多數(shù)患者因急性變死亡現(xiàn)在是44頁\一共有110頁\編輯于星期四Ph染色體現(xiàn)在是45頁\一共有110頁\編輯于星期四二、診斷(一)慢性期(CP)1-4年

1.乏力、低熱、多汗、脾大等臨床表現(xiàn)；

2.血象：WBC↑，以中、晚、桿粒細胞為主，原粒細胞<10%，嗜酸嗜堿細胞增多；

3.NAP活性減低或呈陰性；

4.骨髓：增生明顯活躍或極度活躍，以粒系為主，分類同血象。

5.Ph染色體陽性(90%)：t(9;；22)(q34；q11)，并形成bcr/abl融合基因。5%的CML有bcr/abl融合基因陽性而PH染色體陰性。

6.血清及尿中尿酸增高，血清LDH↑。

7.CFU-GM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。

現(xiàn)在是46頁\一共有110頁\編輯于星期四(二)加速期(AP)幾個月至數(shù)年

1、血或骨髓原粒細胞≥10%；

2、外周血嗜堿性粒細胞>20%；

3、出現(xiàn)了其他染色體異常，如+8、雙Ph

染色體等；

4、CFU-GM培養(yǎng)，集族增加而集落減少；

5、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生?，F(xiàn)在是47頁\一共有110頁\編輯于星期四(三)急變期(BP/BC)數(shù)月內死亡

1、骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞>20%；

2、外周血中原粒+早幼粒細胞>30%；

3、骨髓中原粒+早幼粒細胞>50%；

4、出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。

5、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生?，F(xiàn)在是48頁\一共有110頁\編輯于星期四三、鑒別診斷(一)肝硬化

現(xiàn)在是49頁\一共有110頁\編輯于星期四(二)類白血病反應

NAP積分（+）（—）現(xiàn)在是50頁\一共有110頁\編輯于星期四(三)骨髓纖維化現(xiàn)在是51頁\一共有110頁\編輯于星期四四、治療:

(一)、白細胞淤滯癥的緊急處理：

1.白細胞單采；

2.羥基脲；

3.水化、堿化利尿；

4.別嘌呤醇?，F(xiàn)在是52頁\一共有110頁\編輯于星期四(二)化療

1.羥基脲(Hu)：1-3g/d，當WBC20×109/L時，劑量減半，WBC10×109/L，0.5-1g/d，維持。

2.白消安(BUS,馬利蘭)：4-6mg/d,當WBC20×109/L時，停藥觀察。

3.其他：小劑量Ara-c、HHT、靛玉紅等?，F(xiàn)在是53頁\一共有110頁\編輯于星期四

(三)干擾素α

(IFN-α)：300-500u/m2.d,im或ih，3-7次/周，數(shù)月－數(shù)年。療效：血液學完全緩解(HCR)，50-70%。顯著細胞遺傳學緩解(MCR)，10-26%.與Ara-c合用可提高療效：HCR、MCR、完全細胞遺傳學緩解(CCR)分別為67%、27%、7%。

現(xiàn)在是54頁\一共有110頁\編輯于星期四

(四)、伊馬替尼(STI-571,格列衛(wèi))1.劑量CP、AP、BP/Bc分別為：

400mg/d、600mg/d、600mg/d，PO。

2.療效:7%的CML慢性期患者bcr/abl融合基因轉陰。

(五)、異基因造血干細胞移植(Allo-SCT)HLA相合同胞移植3-5年無病生存率60-80%左右；

HLA無關血緣移植長期無病生存率35-57%。

現(xiàn)在是55頁\一共有110頁\編輯于星期四(六)CML晚期治療慢粒加速期：

1、Allo-SCT；

2、伊馬替尼；

3、干擾素+化療；慢性急變期：

1、按急性白血病治療；

2、伊馬替林；

3、Allo-SCT。現(xiàn)在是56頁\一共有110頁\編輯于星期四慢性淋巴細胞白血?。–hroniclymphoblasticleukemia,CLL）

現(xiàn)在是57頁\一共有110頁\編輯于星期四一、概念因淋巴細胞克隆性蓄積，浸潤骨髓、血液、淋巴結和其他器官，導致正常造血功能衰竭的惡性血液病?，F(xiàn)在是58頁\一共有110頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)1.老年男性多見，90%的病人在50歲以上。2.起病緩慢，食欲減退、消瘦、乏力、低熱、盜汗和貧血。3.淋巴結腫大常首發(fā)引起患者注意。50-70%的病人可有輕至中度脾大。4.晚期病人可出現(xiàn)貧血，血小板減少，皮膚粘膜紫癜。5.由于免疫功能減退，常有感染，8%的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血?，F(xiàn)在是59頁\一共有110頁\編輯于星期四三、診斷1臨床表現(xiàn)：消瘦、乏力、淋巴結、肝脾腫大。2外周血WBC＞10×109/L，淋巴細胞比例≥50%，絕對值≥5×109/L，形態(tài)以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞或不典型淋巴細胞。3骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。4除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細胞白血病?，F(xiàn)在是60頁\一共有110頁\編輯于星期四

頸、腋下、腹股溝淋巴結、肝、脾共5個區(qū)域。四、分期

現(xiàn)在是61頁\一共有110頁\編輯于星期四五、治療1.化學治療

A期：無需治療，定期復查

B、C期：苯丁酸氮芥：有效率為50%，完全緩解率15%。環(huán)磷酰胺:50-100mg/日口服，療效與苯丁酸氮芥相似。氟達拉濱：抑制腺苷脫氨酶作用，25-30mg/m2.d，5天靜點，完全緩解率50-90%。聯(lián)合化療方案：COP、CHOP等。2.放射治療：僅用于淋巴結腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者。3.并發(fā)癥治療現(xiàn)在是62頁\一共有110頁\編輯于星期四小結

臨床特點

(Clinicalfeature)粒細胞顯著增多脾明顯腫大95%慢粒有特異性Ph染色體bcr/abl基因（+）多數(shù)患者因急變死亡現(xiàn)在是63頁\一共有110頁\編輯于星期四淋巴瘤

(Lymphoma)

現(xiàn)在是64頁\一共有110頁\編輯于星期四一、概念:

是一組起源于淋巴結和其他淋巴組織的惡性腫瘤，與免疫系統(tǒng)有關，由于淋巴組織遍布全身，且與單核巨噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關系密切，所以淋巴瘤可以發(fā)生在身體任何部位。現(xiàn)在是65頁\一共有110頁\編輯于星期四霍奇金淋巴瘤(HL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)二、分類：現(xiàn)在是66頁\一共有110頁\編輯于星期四淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能低下與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關性理化因素環(huán)境污染

病因和發(fā)病機制現(xiàn)在是67頁\一共有110頁\編輯于星期四HL分型WHO2001年分型將上述四型稱為典型霍奇金淋巴瘤并提出一種新的分類：結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）(LPHL)(NSHL)(MCHL)(LDHL)現(xiàn)在是68頁\一共有110頁\編輯于星期四（二）NHL分型（國際工作分類）現(xiàn)在是69頁\一共有110頁\編輯于星期四WHO2000年對淋巴系統(tǒng)腫瘤新的分類

現(xiàn)在是70頁\一共有110頁\編輯于星期四現(xiàn)在是71頁\一共有110頁\編輯于星期四WHO2001分型方案中較常見的淋巴瘤亞型1.邊緣區(qū)淋巴瘤（Marginalzonelymphoma,MZL）2.濾泡性淋巴瘤(follicularlymphoma,FL)3.套細胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)4.彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)5.Burkitt淋巴瘤/白血病(Burkittlymphoma/leukemia,BL)6.血管免疫細胞性T細胞淋巴瘤(angio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL)7.間變性大細胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)8.周圍性T細胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)9.覃樣肉芽腫(mycosisfungoides,MF)現(xiàn)在是72頁\一共有110頁\編輯于星期四

1.淋巴結腫大（無痛性、進行性）

2.壓迫癥狀

3.全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦

4.皮膚騷癢，帶狀泡疹

5.肝，脾腫大---黃疸

6.咽淋巴環(huán)病變占NHL的10-15%7.結外浸潤三、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是73頁\一共有110頁\編輯于星期四圖:紅圈示頸部淋巴結腫大現(xiàn)在是74頁\一共有110頁\編輯于星期四

1.血常規(guī)：HD常有HB↓，少數(shù)WBC↑、N↑、E↑，晚期（骨髓浸潤）或脾亢時全血細胞減少。NHLWBC多正常、L↑,晚期部分可呈現(xiàn)急性淋巴細胞白血病的血象和骨髓象變化。

2.BM：可找到R-S細胞。

3.其他：ESR↑,LDH↑,ALP或血Ca↑,部分Coombs試驗（+），單克隆IgG↑或IgM↑。

4.影像學檢查：四、實驗室檢查現(xiàn)在是75頁\一共有110頁\編輯于星期四圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結腫大現(xiàn)在是76頁\一共有110頁\編輯于星期四五、臨床分期及分組

Ⅰ期病變僅限于1個淋巴結區(qū)(Ⅰ)或單個結外器官局部受累(ⅠE)。

Ⅱ期病變累及橫隔同側二個或更多的淋巴結區(qū)(Ⅱ)，或病變局限浸犯淋巴結以外器官及橫隔同側1個以上淋巴結區(qū)(ⅡE)。

Ⅲ期橫隔上下均有淋巴結病變(Ⅲ)。可伴脾累及(ⅢS)、結外器官局部受累(ⅢE)，或脾與局限性結外器官受累(ⅢSE)。

Ⅳ期1個或多個結外器官受到廣泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴結腫大。肝或骨髓只要受累均屬Ⅳ期。現(xiàn)在是77頁\一共有110頁\編輯于星期四

累及的部位可采用下列記錄符號：E結外；X直徑〉10cm的巨塊；M骨髓；S脾；H肝臟；O骨骼；D皮膚；P胸膜；L肺。

全身癥狀包括：1發(fā)熱；

26個月內體重減輕10%以上；

3盜汗。無全身癥狀者為A組，有全身癥狀者為B組?，F(xiàn)在是78頁\一共有110頁\編輯于星期四

1.進行性無痛性淋巴結腫大

2.皮膚，淋巴結等活檢,病理學檢查

3.壓迫癥狀:X-ray，彩超，CT，MRI，

PETCT4.淋巴結造影

5.剖腹探查六、診斷現(xiàn)在是79頁\一共有110頁\編輯于星期四鑒別診斷淋巴結炎頸部淋巴結結核腫瘤轉移性淋巴結腫大

現(xiàn)在是80頁\一共有110頁\編輯于星期四HL1.放療:ⅠA,ⅡA：擴大照射。

ⅠB,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ：聯(lián)合化療+局部照射。

2.化療：目前認為優(yōu)于放療方案：MOPP(COPP),副作用：影響生育，第二種腫瘤發(fā)生率3-5%。

ABVD不影響生育，不引起繼發(fā)性腫瘤，因此作為HD首選方案，一般為6-8療程。七、治療

（一）以化療為主的化、放療結合的綜合治療?，F(xiàn)在是81頁\一共有110頁\編輯于星期四

NHL1

惰性淋巴瘤

Ⅰ、Ⅱ期放療，Ⅲ、Ⅳ期化療中位生存期均可達10年。但化療盡量推遲，如病情進展可選用COP或CHOP方案，還可選用FMD方案。

2侵襲性淋巴瘤以化療為主，姑息性照射可選用CHOP方案，ESHAP，CHOPE，R-HyperCVAD方案

CD20+的B細胞淋巴瘤：加用CD20單抗現(xiàn)在是82頁\一共有110頁\編輯于星期四(二).生物治療：單抗；干擾素；抗幽門螺桿菌(三).

造血干細胞移植(四).手術治療脾切除：合并脾亢或脾型淋巴瘤

現(xiàn)在是83頁\一共有110頁\編輯于星期四多發(fā)性骨髓瘤(MultiplemyelomaMM)現(xiàn)在是84頁\一共有110頁\編輯于星期四一、概念

是一種以骨髓中單克隆漿細胞大量增生為特征的惡性腫瘤?？寺⌒詽{細胞直接浸潤組織和器官及其分泌的M蛋白導致臨床各種癥狀，以貧血、骨骼疼痛、溶骨性骨破壞、高鈣血癥、腎功能不全為特征?，F(xiàn)在是85頁\一共有110頁\編輯于星期四二、病因和發(fā)病機制不清，認為是多種原因。基因和基因蛋白的異常。白介素6（IL6）是促進B細胞分化漿細胞的調節(jié)因子現(xiàn)在是86頁\一共有110頁\編輯于星期四三、臨床表現(xiàn)

浸潤的表現(xiàn)

1.貧血；

2.骨骼破壞，高鈣血癥；

3.肝、脾、淋巴結及腎臟腫大；

4.神經浸潤；a髓外骨髓瘤（漿細胞瘤）：僅見于軟組織；b漿細胞白血病：外周血中漿細胞大于2.0×109/L；現(xiàn)在是87頁\一共有110頁\編輯于星期四

血漿蛋白異常所引起的表現(xiàn)1.感染2.高粘滯血癥3.出血傾向4.淀粉樣變性(IgD)和雷諾現(xiàn)象腎功能損害

現(xiàn)在是88頁\一共有110頁\編輯于星期四四、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)2.骨髓象3.骨髓病理：漿細胞散在、成片、結節(jié)或瘤樣增生；4.骨髓瘤細胞免疫表型：CD38、CD138呈低水平表達，CD56陽性，CD45陰性；5.M蛋白現(xiàn)在是89頁\一共有110頁\編輯于星期四6.生化

1）血清白蛋白和球蛋白

2）高鈣血癥，肌酐、尿素氮升高；

3）血清β微球蛋白↑，乳酸脫氫酶LDH↑，堿性磷酸酶AKP↑；

4）90%蛋白尿；7.X線

1）骨質疏松

2）鑿孔樣改變

3）病理性骨折現(xiàn)在是90頁\一共有110頁\編輯于星期四現(xiàn)在是91頁\一共有110頁\編輯于星期四五、診斷標準主要指標

1)骨髓中漿細胞>30%2)活組織檢查證實為漿細胞瘤

3)血清中有M蛋白：IgG>35g/L,IgA>20g/L或尿中本周氏蛋白>1g/24h次要指標

1)骨髓中漿細胞10～30%2)血清中有M蛋白，但未達上述標準

3)出現(xiàn)溶骨性病變

4)其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%診斷：至少要有一個主要指標和一個次要指標或至少包括次要指標1)和2）的三條次要指標?，F(xiàn)在是92頁\一共有110頁\編輯于星期四ISS分期體系

分期分期標準中位生存期（月）

Iβ2-MG<3.5mg/L

白蛋白≥35g/L62II不符合I和III期的所有患者44IIIβ2-MG≥5.5mg/L29六、臨床分期現(xiàn)在是93頁\一共有110頁\編輯于星期四七、鑒別診斷1.巨球蛋白血癥

1）骨髓中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生

2）M蛋白為IgM3）無骨質破壞現(xiàn)在是94頁\一共有110頁\編輯于星期四2.繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥

1）偶見于慢性肝炎、自身免疫病、B細胞淋巴瘤和白血病等

2）無克隆性骨髓瘤細胞增生現(xiàn)在是95頁\一共有110頁\編輯于星期四3.反應性漿細胞增多癥

1）見于慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉移癌等

2）漿細胞<15%，且無形態(tài)異常

3）免疫表型為CD38+、CD56+4)不伴有M蛋白

5）IgH基因重拍陰性現(xiàn)在是96頁\一共有110頁\編輯于星期四八、治療1.傳統(tǒng)化療：MP方案、VAD方案、M2方案2.新藥：硼替佐米：與傳統(tǒng)化療聯(lián)合使用沙利度胺：與化療同時使用，可長期應用來那度胺：3.自體造血干細胞移植，可延長