社區(qū)獲得性肺炎-陳旭巖

議程呼吸科分會場：主席：何禮賢教授、周新教授09:00—09:10開場何禮賢教授09:10—10:15社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖教授10:15—11:30茶歇10:30—11:30醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略崔德建教授11:30—12:00Q&A崔德建教授、陳旭巖教授12:00—13:30午餐13:30—14:45慢性阻塞性肺病加重的抗菌藥物治療周新教授14:45—15:00茶歇15:00—16:00肺部真菌感染的診治崔德建教授16:00—16:30Q&A何禮賢教授現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期三社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖北京大學第一醫(yī)院現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期三定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁及廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200萬-300萬/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治療45,000人/年因CAP死亡用于治療的費用：210億美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP流行病學現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌，SARS細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP診治面臨新挑戰(zhàn)人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術廣泛應用合并其他疾病的比率增高現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期三051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期三CAP致病原構成現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期三中國CAP致病原的構成情況

北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構成情況}肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結核和呼吸雜志，2004；27：27-30現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期三中國CAP致病原的構成情況上海地區(qū)CAP的致病原構成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等.中國抗感染化療雜志.2003；3：321-324

注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期三中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期三中國成人CAP監(jiān)測資料

總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動桿菌屬現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期三病原學檢測結果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結合試驗）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；

⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）?，F(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期三病原學檢測結果診斷：有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024?，F(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期三病原學檢測結果診斷：無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長；③不符合1）、2）中的任何1項

現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期三細菌學監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進行細菌學檢查住院患者應行細菌學檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個體：預測更換抗生素的可能和/或改善患者預后的可能現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期三何謂危重？危重病人的界定已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期三何謂嚴重感染？嚴重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期三肺炎嚴重度評分（PSI）

NEMJ1997；336：243－250男性年齡；女性年齡－10；護理院10；伴隨疾病腫瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10重要體征異常意識障礙20；RR達3020；收縮壓低于9020；體溫<35或>4015；HR大于12510現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期三肺炎嚴重度評分（PSI）（續(xù)）實驗室異常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像學異常胸膜滲出10氧合參數(shù)PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1級：年齡<50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：<=70；3級：71－90；4級：91－130；5級：>130現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期三CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30舒張壓<=60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期三收入ICU—SCAP診斷標準次要標準（≥3條）呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺葉浸潤意識障礙／定向力差氮質血癥（Bun水平≥20mg/dL）白細胞減少（WBC<4000/mm3）血小板降低（BPC<100，000/mm3）低體溫（T<36°C）低血壓：需要強力液體復蘇主要標準（1條）有創(chuàng)機械通氣膿毒癥休克需要血管活性藥現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期三抗菌藥物使用YY目標性NY經(jīng)驗性NN預防性明確致病菌存在感染現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期三IDSA/ATS2007CAP治療門診病人 既往健康 阿奇霉素（推薦度強；1級證據(jù)） 無DRSP危險因素:多西環(huán)素（推薦度弱；3級證據(jù)） 有基礎疾病或 呼吸氟喹諾酮類;近3月用抗生素*:β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;

*按‘以往抗菌藥物使用情況’選擇不同類別的藥物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉維酸2gbid;另可選:頭孢曲松,頭孢泊肟,頭孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期三β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期三基礎疾病的詳細描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期三住院病人-普通病房呼吸氟喹諾酮類;（推薦度強；1級證據(jù)）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強；1級證據(jù)）(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可厄他培南）

以上2種方案的主要區(qū)分： 考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用在選擇方案時ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治療現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期三IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強） 假單胞菌感染： β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA感染： 加用萬古霉素或利奈唑胺

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期三靜脈轉口服治療和出院血流動力學穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應當由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應當出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期三治療的時間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時，不多于一項CAP相關的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標病原菌或肺外感染需要考慮較長的治療療程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期三其他：糖皮質激素的應用

指征：重癥肺炎液體復蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：200-300mg氫化可的松/天療程：7天注意嚴格控制血糖現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期三經(jīng)驗性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標本。根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。獲得培養(yǎng)結果并分析微生物學資料臨床結果+上述資料調整治療方案再次對患者病情進行評價現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期三療效評價體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期三治療評價：1，2，3，7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天CPIS的改善與住院生存率相關缺乏CPIS的臨床改善，尤其動脈氧合，預示死亡率的增加現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期三無反應性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無變化。

目的：重視療效評價現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期三無反應性肺炎的分類新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機械通氣血流動力學不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動力學不穩(wěn)定晚期失敗>72hours早期失敗<72hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期三無反應性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體:結核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期三無反應性肺炎的對策升級治療診斷試驗治療轉變現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期三把握時機，整體觀念提前治療點，把握黃金時段全面、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人，時刻注意保護其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期三Progressionofdisease

Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期三MortalityofdiseasestateRangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期三內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期三抗生素覆蓋感染致病菌男性,72歲,2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR:雙肺滲出影頭孢三嗪治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期三抗生素覆蓋感染致病菌入住ICUBT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音現(xiàn)在