窄QRS波心動過速的診斷與鑒別診斷

窄QRS波心動過速

診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期二室上性心動過速=窄QRS波心動過速？室上速伴室內(nèi)阻滯或是伴旁路前傳現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期二窄QRS波心動過速=室上性心動過速

?分支型室速現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期二窄QRS波心動過速概述是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS波時限可小于120ms分叉現(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期二幾種常見的

窄QRS波心動過速的鑒別要點現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期二窄QRS波心動過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期二窄QRS波心動過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）現(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期二房室結(jié)折返性心動過速現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期二房室結(jié)折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期二折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鳜F(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期二心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT現(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期二AVNRT分類一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖椰F(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期二一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分類現(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期二二、快慢型AVNRT（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

少見，占AVNRT的6％，心動過速發(fā)作時，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——

快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動過速AVNRT分類現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期二二、快-慢型房室結(jié)折返性心動過速心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置AVNRT分類現(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期二三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動過速（S-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

1.罕見

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

AVNRT分類現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期二房室折返性心動過速現(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期二預(yù)激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期二1.順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期二2.慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā)(2)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期二較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速現(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期二較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期二房性心動過速現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期二房性心動過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機制少數(shù)為觸發(fā)機制現(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期二無休止性房速少見危害大，血流動力學(xué)障礙形成心動過速性心肌病——異常自律性房性心動過速現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期二起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動過速現(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期二房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期二

房速體表心電圖上可見warming-up和

cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期二房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動過速現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期二2:1房撲現(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期二2:1房撲的特點Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是長RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)現(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期二鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動作等2:1房撲的特點現(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期二房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期二上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點現(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期二心電圖的鑒別診斷作用現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期二

對比竇律與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準確的鑒別。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根據(jù)P波的位置短RP長RP伴I°房速現(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期二2.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFLAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期二3.前50%有2種心動過速，再根據(jù)RP間期詳細分為：

*

RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

*

RP間期>70ms:房室折返性心動過速（AVRT）根據(jù)P波的位置現(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期二應(yīng)用對比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置現(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期二IIIIIII根據(jù)P波的位置現(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期二IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期二4.后50%（長RP）心動過速6種竇性心動過速竇房折返性心動過速房性心動過速快慢型房室結(jié)折返性心動過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT）2:1心房撲動

根據(jù)P波的位置現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件現(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期二P:QRS=1

所有心動過速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件現(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期二1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、AVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)的情況現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期二心動過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期二根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期二有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化房速、不適當(dāng)竇速等其他－動態(tài)心電圖現(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期二其他－食道調(diào)搏1.有助于識別心動過速時P-QRS的關(guān)系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期二典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長>60ms；其他－食道調(diào)搏現(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期二其他－食道調(diào)搏現(xiàn)在是58頁\一共有64頁\編輯于星期二隱匿性旁道其他－食道調(diào)搏現(xiàn)在是59頁\一共有64頁\編輯于星期二其他－AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動過速。AVNRT

逆?zhèn)骷咏?jīng)與竇性激動順向傳導(dǎo)時功能相同的優(yōu)勢徑路,幾乎同步激動間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆扛街c處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動心房,左側(cè)旁道的心房逆向激動由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷酉蛄繛橄蛏稀⑾蛴?在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波、ST段抬高?，F(xiàn)在是60頁\一共有64頁\編輯于星期二

國內(nèi)有研究顯示在窄