急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征

急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四目錄和要點(diǎn)掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)了解急性肺損傷和急性呼吸窘迫征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫征的病理學(xué)和病理生理學(xué)2第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四目錄和要點(diǎn)四掌握成人呼吸窘迫綜合征ARDS的臨床表現(xiàn)五掌握ALI/ARDS的臨床特征與診斷六了解ALI/ARDS的鑒別診斷七掌握ALI/ARDS的治療3第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念4第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)①起病:急性；持續(xù)②氧合標(biāo)準(zhǔn):氧合指數(shù)(PaO/FiO)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③影像標(biāo)準(zhǔn):正位x線胸片示雙肺均有斑片狀陰影；幻燈片6④排除標(biāo)準(zhǔn):肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO/FiO≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。BernardGRetal.,AmJRespirCritCareMed19945第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.影像表現(xiàn)6第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ARDS疾病嚴(yán)重程度分層LetterMeaningScaleDefinitionGGasexchangeGasexchange(tobecombinedwiththenumericdescriptor)0123ABCDPao2/Fio2

301Pao2/Fio2

200-300Pao2/Fio2

101–200Pao2/Fio2

100Spontaneousbreathing,noPEEPAssistedbreathing,PEEP0-5cmH2OAssistedbreathing,PEEP6-10cmH2OAssistedbreathing,PEEP10cmH2OOOrganfailureABCDLungonlyLung+1organLung+2organsLung+3organsCCause123UnknownDirectlunginjuryIndirectlunginjuryAAssociateddiseases012Nocoexistingdiseasethatwillcausedeathwithin5yrCoexistingdiseasethatwillcausedeathwithin5yrbutnotwithin6moCoexistingdiseasethatwillcausedeathwithin6mo7第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

8第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征①急性起病在直接或間接肺損傷后12～48h內(nèi)發(fā)病；極少數(shù)可發(fā)生在損傷幾天后50%在24小時(shí)內(nèi)急性起病85%在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀

9第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕音，或呼吸音減低；

10第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)特征

④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部x線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；

11第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四排除特征⑤無心功能不全證據(jù)。12第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)在ALI/ARDS中的重要作用

1.

單核巨噬細(xì)胞(AM)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)

2.中性粒細(xì)胞激活

3.TNF-α在ALI發(fā)病中的作用

4.磷脂酶A2激活

5．微循環(huán)障礙13第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制其余方面

1.ALI/ARDS與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

2.細(xì)胞凋亡與ALI/ARDS3.肺泡水腫液的清除

4.基因易感性與ALI/ARDS14第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四病理學(xué)和病理生理學(xué)肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。15第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

病理生理16第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡II型上皮細(xì)胞肺泡和間質(zhì)水腫和纖維化表面活性物質(zhì)丟失透明膜形成肺順應(yīng)性肺容量右向左分流呼吸功彌散低氧血癥(PaO2)病理生理改變以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。17第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS的主要病理特征為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。

18第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)起病與ARDS發(fā)病有關(guān)的臨床相關(guān)狀況有100多種一般多在原發(fā)致病因子發(fā)生后，經(jīng)過一短暫的相對穩(wěn)定期（也被稱為潛伏期，約24～48h）出現(xiàn)呼吸困難等癥狀有暴發(fā)型和起病較緩漸者

19第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)癥狀及體征

早期患者的癥狀和體征局限于肺部?；颊弑憩F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。體檢：鼻翼煽動，輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)低氧血癥的體征：口唇、甲床明顯紫紺，心動過速，氣促，呼吸頻率增速可達(dá)30～50次/min。肺部體征常不如癥狀明顯，肺部呼吸音可增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰音。20第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

頑固低氧血癥

PaCO2可正?；蚪档?，至疾病晚期方增高。

PH可升高，正?；蚪档?/p>

臨床表現(xiàn)21第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查胸部X線早期可只表現(xiàn)紋理增粗，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤性陰影。22第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能檢查

分鐘通氣量明顯增加肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至15～40ml/cmH2O

功能殘氣量顯著下降23第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

鑒別診斷（一）心源性肺水腫（二）急性肺栓塞（三）嚴(yán)重肺炎（四）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化24第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四治療原發(fā)病治療呼吸支持治療

氧療無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣

液體通氣體外膜氧合技術(shù)（ECMO）

藥物治療

25第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四治療原發(fā)病治療原發(fā)病是影響ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵如:有效清創(chuàng);感染灶充分引流;抗生素合理選用26第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四治療

氧療動脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg;吸入氧濃度盡可能<60%首先使用鼻導(dǎo)管并根據(jù)情況選用文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者常規(guī)氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。27第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV)目前無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。

不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。

當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。

免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。

28第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV)ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。

29第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV)應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。

如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣30第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)選擇

ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。31第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四有創(chuàng)機(jī)械通氣小潮氣量

-肺保護(hù)性通氣策略:

允許性高碳酸血癥

小潮氣量（5～8ml/kg）

平臺壓<35cmH2O

加用適當(dāng)?shù)腜EEP32第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

肺保護(hù)性通氣策略33第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30-40s。34第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四肺復(fù)張肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。ARDS病因不同，對肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同肺復(fù)張手法可能影響循環(huán)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測。

35第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PEEP的選擇ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。薈萃分析表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率?？蓞⒄辗戊o態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來選擇PEEP。有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。

36第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PEEP的作用37第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四盡可能保有自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。38第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四半臥位低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8（P=0.018）。除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。

39第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。

40第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。保證患者安全和舒適。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降。41第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量42第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇。

43第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四體外膜氧合技術(shù)（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。44第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ECMO

CESARtrialpopulationathighriskofdeathGoodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilationEffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknown45第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療液體管理

前提:必須在保證臟器灌注的下進(jìn)行限制性液體管理策略。

ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

46第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療糖皮質(zhì)激素

多中心RCT顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早