心臟類標(biāo)志物臨床運(yùn)用及意義

心臟類標(biāo)志物臨床運(yùn)用及意義第1頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五C-反應(yīng)蛋白檢測項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用第2頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五C-反應(yīng)蛋白（CRP）是相對分子質(zhì)量為115～140KD的血清β球蛋白，是由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體，由肝細(xì)胞合成，在人的血液、腦脊液、胸、腹水等多種體液中均可測出CRP由五個(gè)相同的非共價(jià)結(jié)合的單體組成，呈對稱的環(huán)狀五球體，其亞基由206個(gè)氨基酸組成。分子量為11－14萬，沉降系數(shù)6.5-7.5，等電點(diǎn)為5.5，不易溶于水。結(jié)晶為菱形，可被硫酸銨沉淀。電泳遷移率在與球蛋白之間。不耐熱，60℃30分鐘即破壞。分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時(shí)起部分抗體作用認(rèn)識C-反應(yīng)蛋白第3頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

C-反應(yīng)蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認(rèn)識的急性相蛋白之一。其血清或血漿濃度的增加是由炎性細(xì)胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在。由于C-反應(yīng)蛋白通常在細(xì)菌感染后增高，而病毒感染時(shí)不增高，所以常用來作為鑒別細(xì)菌和病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)。認(rèn)識C-反應(yīng)蛋白人類C-反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)圖第4頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在4～6小時(shí)內(nèi)迅速增加，36～50小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治療后，3～7天迅速降至正常CRP的水平變化特點(diǎn)第5頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

由于檢測技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在有些檢測方法可以一次檢測涵蓋hsCRP和常規(guī)CRP的檢測線性，可滿足臨床對新生兒、兒童、成人的感染性疾病的鑒別診斷、監(jiān)測、抗生素合理應(yīng)用、心血管疾病危險(xiǎn)評估等多種需求，保證檢測系統(tǒng)的結(jié)果穩(wěn)定性和精確度。第6頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP與hsCRP相同點(diǎn)：CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下限不同不同點(diǎn)：CRP主要用于兒童或成人的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后)及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與藥物療效判斷hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；新生兒的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程的篩查、監(jiān)測、評估與藥物療效判斷第7頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP的臨床應(yīng)用1.鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項(xiàng)目第8頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP的臨床應(yīng)用2.監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會(huì)持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定更有意義期望值：術(shù)后2～3天：

250～350mg/l術(shù)后5～7天：<30mg/l第9頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP的臨床應(yīng)用3.用于抗生素療效的動(dòng)態(tài)觀察對疑有敗血癥的新生兒對細(xì)菌感染作抗生素治療在粒細(xì)胞缺乏癥或機(jī)體免疫狀態(tài)抑制第10頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP的臨床應(yīng)用4.用于器官移植早期排異反應(yīng)：器官移植后，CRP是一個(gè)很有用的監(jiān)測指標(biāo)。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后開始下降，如CRP濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)CRP基礎(chǔ)濃度：推薦移植術(shù)前測量每個(gè)患者的CRP基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考第11頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP的臨床應(yīng)用5.肺炎與支氣管炎鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP濃度顯著升高，減少對非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療第12頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五上呼吸道感染時(shí)的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎第13頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五下呼吸道感染時(shí)的CRP變化病毒性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核肺結(jié)核細(xì)菌性胸膜炎第14頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五部分病毒感染時(shí)的CRP變化流感病毒A或

B無并發(fā)癥流感病毒A或

B并發(fā)細(xì)菌感染巨細(xì)胞病毒感染單核細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染第15頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五6.腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清。細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查CRP的臨床應(yīng)用第16頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五7.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應(yīng)用第17頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五CRP濃度的解釋項(xiàng)目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或細(xì)菌已被清除新生兒感染正常參考值為2mg/L（應(yīng)使用hsCRP檢測）。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查。>25mg/L細(xì)菌感染。成人10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查。25-50mg/L提示細(xì)菌或者病毒感染。50-100mg/L通常是細(xì)菌感染；病毒感染不常見。>100mg/L提示細(xì)菌感染病毒感染基本排除。CRP是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具第18頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:

⑴提高對心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的水平，而不再單獨(dú)依賴于LDL-C的預(yù)測⑵hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險(xiǎn)無癥狀者1.對健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測hsCRP的臨床應(yīng)用第19頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五中年男性未來心肌梗死的相對發(fā)病率脂蛋白（a）高半胱氨酸膽固醇總量纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量超敏C反應(yīng)蛋白超敏C反應(yīng)蛋白+膽固醇總量/高密度脂蛋白膽固醇量未來心肌梗死的相對發(fā)病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.第20頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五引發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素：婦女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白細(xì)胞介素6膽固醇總量低密度脂蛋白膽固醇可溶性細(xì)胞間粘合分子血清淀粉樣蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反應(yīng)蛋白hsCRP+TC:HDL-C未來冠心病的發(fā)病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.第21頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五hsCRP(mg/L) Risk<1 Low1to3 Moderate>3 HighRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00<1mg/L1to3mg/L》3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于預(yù)測心血管事件的生存率第22頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合hsCRP和LDL-C預(yù)測心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率第23頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險(xiǎn)增加45%hsCRP可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，提示可利用hsCRP來區(qū)分高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)患者2.冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測hsCRP的臨床應(yīng)用第24頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%<3mg/dL3-5mg/dL5-11mg/dL>11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP預(yù)測冠狀動(dòng)脈支架置入患者的預(yù)后第25頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五123401234安慰劑hsCRP四個(gè)水平濃度3.監(jiān)測藥物療效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康人群，服用阿司匹林可使未來心梗危險(xiǎn)降低60%心肌梗死相對發(fā)生率阿司匹林hsCRP的臨床應(yīng)用第26頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五hsCRP用于他汀類藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生率血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類藥物治療可顯著降低心血管事件的發(fā)生率第27頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五研究報(bào)道患者在入院時(shí)hsCRP濃度>5mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0％至330％不等如入院時(shí)患者h(yuǎn)sCRP濃度>10mg/L，死亡危險(xiǎn)性成倍增加4.預(yù)測所有因素的死亡率作為一項(xiàng)獨(dú)一無二的死亡危險(xiǎn)性分選標(biāo)志物，hsCRP應(yīng)在患者入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果來分選出需要特別監(jiān)護(hù)的高?；颊進(jìn)arsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.hsCRP的臨床應(yīng)用第28頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五hsCRP的檢測費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一hsCRP的臨床應(yīng)用第29頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五在一級預(yù)防中，將hsCRP與HDL-C、LDL-C、TC一起檢測，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進(jìn)行分析在二級預(yù)防中，將hsCRP同cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時(shí)hsCRP升高預(yù)示著短期和長期的發(fā)病危險(xiǎn)增加hsCRP的臨床應(yīng)用第30頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1mg/L3mg/L10mg/L低危中危高危急性時(shí)相反應(yīng)，3周后重復(fù)測定>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.hsCRP對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的臨床應(yīng)用第31頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五hsCRP濃度的解釋項(xiàng)目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議超敏CRP<1mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為低危險(xiǎn)性。1-3mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為中度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎治療；隔2周后再次檢測一次，取平均值作為觀察的基礎(chǔ)值；新生兒感染正常參考值為2mg/L。>3mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評估為高度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療。第32頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五小

結(jié)全程CRP可以輔助細(xì)菌與非細(xì)菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測。有了快速定量測定全程CRP，臨床醫(yī)師可以避免對病毒感染或可能自限性表皮細(xì)菌感染的病人濫用抗生素。第33頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五小結(jié)

hs-CRP是健康人群或心絞痛（或心梗）患者發(fā)生心血管事件的有效預(yù)測指標(biāo)，是獨(dú)立于脂類之外的危險(xiǎn)因子。hs-CRP應(yīng)與脂類指標(biāo)共同檢測，在一級預(yù)防中，對脂類檢查正常的人群有預(yù)測價(jià)值hs-CRP有助于評價(jià)阿司匹林、他汀類藥物等的治療效果。第34頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

小結(jié)由于CRP為非特異炎癥指標(biāo)，對CRP結(jié)果分析時(shí)要注意復(fù)習(xí)病史，排除近期組織損傷、炎癥、感染等情況，如果有這些情況應(yīng)在2周后或損傷、炎癥治療后方能檢測hs-CRP，用以評價(jià)心血管事件的危險(xiǎn)。第35頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五降鈣素原（PCT）檢測項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用第36頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)后的頭號對手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用第37頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五一、臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........第38頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥第39頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五膿毒血癥的流行病學(xué)美國一年751,000人次致死率28.6%

CritCareMed29.1303-1310.2001致死率20%~50%

Rosen'sEmergencyMedicine,7thed美國第十大死因

NationalCenterforHealthStatistics,2004.老年人因膿毒血癥住院比例逐年?duì)幖?/p>

CritCareMed2001;29:1303.

第40頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)檢測陽性率不高，微生物培養(yǎng)時(shí)間長等膿毒血癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程第41頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)第42頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五三、血培養(yǎng)遇到的問題報(bào)告時(shí)間較長(48–72h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

*國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率<15%*臺灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽性檢出率20%-35%抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒有辦法幫助臨床對膿毒癥做出快速診斷！第43頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五血培養(yǎng)檢測敗血癥

陽性百分率(%)：敗血癥 15-20嚴(yán)重?cái)⊙Y 25-35敗血癥休克 50–7044國內(nèi)統(tǒng)計(jì)17家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽性率10.8%，18家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽性率14.8%第44頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室

提高血培養(yǎng)陽性率，

關(guān)鍵在臨床；第45頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五有沒有更為快速的方法幫助臨床對膿毒癥做出準(zhǔn)確診斷呢？第46頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五如何克服這些困難?2023/4/847臨床醫(yī)生仔細(xì)觀察病情，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性血培養(yǎng)的三級報(bào)告制度膿毒癥的血清學(xué)診斷PCT臨床應(yīng)用第47頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)第48頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五四、降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評估協(xié)助管理使用抗生素第49頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下第50頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子第51頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!第52頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-第53頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五1、72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第54頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五感染組對照組PCTWBCCRP第55頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克第56頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

第57頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律第58頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007第59頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷第60頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第61頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷第62頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程第63頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評估（ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT第64頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

第65頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用第66頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第67頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時(shí)候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天第68頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003第69頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比第70頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五心肌標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床應(yīng)用第71頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五AMI引發(fā)心源性猝死2007年醫(yī)科院研究結(jié)果提示,我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，全國每年約為54.4萬，男性高于女性心臟病突發(fā)猝死名人：馬季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文…第72頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%頭號殺手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年預(yù)計(jì)會(huì)增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達(dá)國家。第73頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）

-----是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病變，導(dǎo)致了臨床上常見的病癥。

ACS發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命的最主要病征之一。第74頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris，SAP）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。第75頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五

傳統(tǒng)心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)第76頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五第77頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M兩個(gè)亞單位組成的二聚體，兩個(gè)亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。第78頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五變化規(guī)律---CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4~6小時(shí)即可超過正常上限，24小時(shí)達(dá)峰值，48~72小時(shí)恢復(fù)正常。24h4-6h正常上限第79頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五在20世紀(jì)60~70年代，CK-MB成為世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。不但可以早期診AMI，也可以估計(jì)梗死范圍大小或是否再梗死。第80頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）-----是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結(jié)合蛋白，有貯存氧和運(yùn)輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結(jié)合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過程類似于血紅蛋白。當(dāng)心肌和骨胳肌損傷時(shí)，血中Mb含量明顯升高。第81頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五變化規(guī)律---當(dāng)AMI發(fā)生后胞質(zhì)中Mb釋放入血,2h即升高,6~9h達(dá)高峰,24~36h恢復(fù)至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止,它是AMI發(fā)生后可最早檢出標(biāo)志物之一。第82頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五臨床應(yīng)用Mb為早期診斷AMI的推薦指標(biāo),AMI后2~4h診斷敏感性可達(dá)90%左右。心電圖結(jié)合Mb能提高AMI早期診斷效率,特別是無典型心電圖和心絞痛者,能夠從單用心電圖的62%提高至82%。Mb對AMI的陰性預(yù)測值高達(dá)100%在胸痛發(fā)作2~12h內(nèi),如果Mb呈陰性可排除AMI。1.急性心肌梗死第83頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五溶栓治療后，溶栓成功者,Mb會(huì)出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h明顯下降提示再灌注成功。由于Mb

回復(fù)快,故為判斷再梗死的良好指標(biāo),優(yōu)于cTnI和CKMB,通常再梗死者動(dòng)態(tài)觀察Mb將出現(xiàn)新峰。3.判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療第84頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五4、骨胳肌損傷肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、燒傷、凍傷等，血清或尿液中Mb可增高。第85頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五5、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時(shí)，若存在Mb清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、嚴(yán)重的充血性心功能不全、心肌炎時(shí)Mb也可升高。第86頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五定義----結(jié)合在橫紋肌細(xì)肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白。可被一定濃度的鈣離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關(guān)的作用。肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白T調(diào)節(jié)肌動(dòng)球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I鈣結(jié)合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白C(TnC)心肌肌鈣蛋白第87頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五cTnI臨床應(yīng)用

急性心肌梗死變化規(guī)律-----AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開始升高，達(dá)峰值時(shí)間為12~16h，升高幅度為20~50倍，恢復(fù)至參考范圍時(shí)間為5~10d。。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I在CKMB和LD的診斷窗口期升高。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時(shí)，肌鈣蛋白-I對探查心肌損傷比CKMB的心臟異性更高第88頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合癥肌鈣蛋白-I升高死亡率的明顯升高，具有可檢測水平的肌鈣蛋白-I心肌肌鈣蛋白-I這一指標(biāo)提供了一種為這類個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級的手段第89頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約40％～50％，重癥可達(dá)100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達(dá)最大值。第90頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術(shù)、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷cTnI增高cTnI不增高第91頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五cTnI的優(yōu)點(diǎn)：cTnI惟一存在心肌細(xì)胞中，cTnI在骨骼肌受損時(shí)無交叉反應(yīng)。因此特異性高。靈敏度高，在發(fā)病12~72h內(nèi)，cTnI敏感度100%，72~150h內(nèi)為70%。第92頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五心肌標(biāo)志物在在急性冠脈綜合征（ACS）和急性心肌梗死（AMI）中的應(yīng)用原則（1）懷疑ACS和AMI時(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測。目前AMI診斷仍延用WHO標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室化學(xué)檢查，三者中有兩項(xiàng)陽性即可診斷。但對臨床表現(xiàn)和心電圖均有明顯改變者，在心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果報(bào)告前，即應(yīng)立即采取必要的診治措施。第93頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（2）肌鈣蛋白（cTn）T和I（TnT和TnI）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI和ACS危險(xiǎn)分類中）靈敏性和特異性最好的生物化學(xué)標(biāo)志物。（3）心肌酶對ACS和AMI的診斷靈敏性和特異性均不如心肌蛋白，在不能做TnT和TnI檢測時(shí)，可以應(yīng)用肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量測定（CK-MBmass），或再加測總肌酸激酶（總CK）。第94頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（4）要注意AMI時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化，AMI診斷可應(yīng)用兩類標(biāo)志物：①早期標(biāo)志物（肌紅蛋白即Mb和CK-MBmass），在AMI發(fā)生6h內(nèi)血中即升高；②確診標(biāo)志物（TnT和TnI），AMI發(fā)生后6-12h血中升高。（5）已確診為AMI的病人，臨床觀察了解療程中有無再梗死及梗死范圍有無擴(kuò)大時(shí)，CK-MB和Mb是較好的標(biāo)志物。第95頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五（6）臨床表現(xiàn)懷疑ACS時(shí)，結(jié)合臨床心肌損傷標(biāo)志物的檢測結(jié)果的判定：①發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于除外AMI；②發(fā)病24h內(nèi)cTn檢測值至少應(yīng)有一次超過參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）；③CK-MB檢測值至少兩次超過特定的參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）；④如不能檢測cTn或CK-MB時(shí)，總CK檢測值應(yīng)超過特定參考范圍上限值的2倍以上。第96頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合癥的診斷程序建議若胸痛等癥狀出現(xiàn)＜6h，立即檢測早期診斷指標(biāo)Mb和CK-BM質(zhì)量，如兩項(xiàng)均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM質(zhì)量明顯增高，應(yīng)立即加做cTnI；cTnI增高，基本可確診心肌梗死。若胸痛等癥狀出現(xiàn)＞6h，血清Mb測定已無意義，選擇CK-BM質(zhì)量和cTnI；如果兩項(xiàng)均不增高，則可除外AMI；如果兩項(xiàng)均增高，即可診斷。第97頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五NT-ProBNP在心臟疾病當(dāng)中的應(yīng)用第98頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood第99頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五風(fēng)險(xiǎn)因素

家族史,年齡,性別,吸煙,高血壓,肥胖,胰島素拮抗,糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂,高半胱氨酸血癥,

動(dòng)脈硬化癥

Cholesterol,

LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠狀動(dòng)脈心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,

CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌

損傷II型糖尿病NT-proBNP的應(yīng)用前景第100頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心力衰竭－心血管病變的終末期NT-proBNP第101頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀

局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標(biāo)準(zhǔn)化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗(yàn)對結(jié)果的闡述具有主觀性實(shí)驗(yàn)室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計(jì)數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的預(yù)后和治療影像學(xué)檢查心臟超聲心衰診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同中心檢查結(jié)果沒有可比性第102頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五急性缺血發(fā)作后導(dǎo)致NT－proBNP升高的因素

心肌缺血引起的左心室收縮和/或舒張功能障礙的心肌拉伸增加缺血和細(xì)胞缺氧心率增快各種促炎性細(xì)胞因子血管收縮，抗利尿，肥大及細(xì)胞增殖效應(yīng)的神經(jīng)激素作用動(dòng)脈粥樣硬化第103頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五二、NT-ProBNP在心衰中的應(yīng)用NT-ProBNP主要的臨床應(yīng)用第104頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高程度與心血管疾病（CVD）發(fā)生率的聯(lián)系第105頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP非年齡依賴的心衰排除節(jié)點(diǎn)值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年齡依賴）敏感度99％特異度60％陰性預(yù)測值98％排除心衰節(jié)點(diǎn)值第106頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五ICON研究：NT-proBNP

優(yōu)化心衰的診斷流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA第107頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005第108頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五NT-ProBNP對心衰患者的

預(yù)后評估第109頁，共122頁，2023年，2月20日，星期五死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范圍:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中