胸內(nèi)手術(shù)麻醉優(yōu)秀公開課

胸內(nèi)手術(shù)麻醉討論要點麻醉一般原則（麻醉概述）胸內(nèi)手術(shù)麻醉的普遍特點

常見胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點麻醉概述

麻醉實施的過程為主動干預(yù)并不斷調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程麻醉管理的目的應(yīng)為確立一個針對病人個體的恰當(dāng)?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)目標(biāo)，并合理調(diào)控維持其動態(tài)平衡

主動干預(yù)和調(diào)控、維持這些動態(tài)平衡主要通過三方面：合理藥物應(yīng)用合理呼吸管理合理循環(huán)管理藥代藥效學(xué)的臨床考慮

1）

根據(jù)藥代藥效學(xué)特性，按照適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和方法選擇、應(yīng)用藥物麻醉藥的常用途徑：iv,im,吸入，椎管內(nèi)常用方法：單次、多次重復(fù)、持續(xù)2）

藥物對機體的作用結(jié)果為：產(chǎn)生藥理效應(yīng)機體對藥物的處理：吸收-分布-消除-排泄一系列過程，一系列平衡；通過數(shù)學(xué)模型擬合后認(rèn)為其符合一室、二室或三室模型，研究其規(guī)律。機體總是不停地積極處理藥物3）加快機體對藥物處理的方法

呼吸管理—終極目的：供氧、排出CO2通氣四要素：

1）

呼吸動力（呼吸肌、呼吸支持器）2）

氣道（呼吸方式的氣道要求；肺的交換在乎氣能否進(jìn)出）3）

肺（有效交換面積）4）肺循環(huán)（穩(wěn)定循環(huán)，通氣血流匹配）胸內(nèi)手術(shù)麻醉遵循所有麻醉的一般原則胸內(nèi)手術(shù)麻醉的一般特點術(shù)前評估遵循術(shù)前評估一般原則，更精細(xì)評估重點：疾病對病人呼吸和循環(huán)的影響麻醉和手術(shù)對病人的影響病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力

麻醉和手術(shù)對病人的不利影響合理麻醉和手術(shù)對病人的有益影響

（如胸內(nèi)大病灶術(shù)后壓迫解除、心瓣膜缺損修補后、氣道狹窄術(shù)后狹窄解除）超聲心動圖

同位素掃描

運動肺功能實驗

氣管鏡檢

術(shù)前準(zhǔn)備禁煙、抗感染、呼吸功能鍛煉改善全身狀況、處理合并癥合理應(yīng)用術(shù)前藥

（高齡和嚴(yán)重呼吸功能不全，氣道狹窄）術(shù)中監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、PETCO2和吸入氧濃度加強呼吸音監(jiān)測和控制呼吸參數(shù)監(jiān)測直接動脈測壓中心靜脈置管肺動脈漂浮導(dǎo)管術(shù)中管理特點之一：單肺通氣

肺隔離術(shù)和單肺通氣管理是胸內(nèi)手術(shù)麻醉的顯著特點和重要內(nèi)容

單肺通氣絕對適應(yīng)癥大咯血、濕肺支氣管胸膜漏氣胸、肺大皰肺泡灌洗術(shù)胸腔鏡手術(shù)肺移植相對適應(yīng)癥肺葉切除全肺切除大血管手術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)多數(shù)情況用于相對適應(yīng)癥肺單側(cè)有足夠肺可用于交換正常成人靜息潮氣：350-550ml分通氣量6-8L深吸氣量1900-2500ml最大通氣量50-120L通氣儲備=(MVV-V)/MVV93%麻醉后可能改變單側(cè)有足夠肺可用成人500ml<1900/2

循環(huán)

分流必然存在是不利因素肺循環(huán)低阻力系統(tǒng)側(cè)臥變化—重力性重分布疾病影響補償：

通氣儲備適當(dāng)提高吸氧濃度麻醉后腦、呼吸肌等氧耗減少減輕了氧供負(fù)擔(dān)

單肺通氣肺隔離方法

支氣管堵塞插單腔支氣管導(dǎo)管Univent管雙腔支氣管導(dǎo)管等

雙腔支氣管插管操作簡單，對雙側(cè)氣道的可控性強，目前仍然是實施單肺通氣的主要方法合適雙腔管的選擇取決于雙腔管品牌型號熟悉程度對病人氣道的了解程度雙腔管分類：左側(cè)、右側(cè)有隆突鉤（Carlens管和White管）、無隆突鉤（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型號：F35、F37、F39、F41，F(xiàn)26、F28、F32.品牌型號差異在于：

主管、支氣管部分(端)的外徑、長度套囊位置、長度、容量

常用雙腔管品牌系進(jìn)口，設(shè)計并非基于國人

常用塑性左側(cè)雙腔管支氣管部分外徑（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.6了解病人氣道有一定困難氣管、支氣管內(nèi)徑難于精確測量，徑值及徑值比變異很大上葉支氣管開口變異很大（右上葉開口可平或高于隆突）受疾病影響了解病人氣道什么？主、支氣管徑值左或右上葉開口的位置與離隆突的距離有無氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角改變等方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三維重建圖形

影片1

CT片告訴我們什么?氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變上葉支氣管開口的位置極其離隆突的距離隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致極其偏移情況雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等

大小左右支氣管大小明顯不等病例左支氣管隆突下極度狹窄外壓，成角左支氣管成角改變右上葉開口平隆突水平右上葉開口平隆突病例兩支氣管所在平面扭曲方法二：

纖支鏡檢

氣管、支氣管通暢；隆突、上葉支氣管開口；測定上葉支氣管口離隆突的距離；不宜用作徑、線值的測量（嗆咳和氣道收縮）方法三：胸部X片、隆突分層片

氣道通暢情況有無扭曲與成角改變測量氣管、支氣管（部分）徑值

（校正方法:氣管內(nèi)徑實值=投照獲得的內(nèi)徑測量值x球管至背部距離/球管至膠片距離）X片用于選管

Brodsky胸片鎖骨水平測量氣管直徑計算左主支氣管的直徑左支氣管/氣管0.68

男0.75±0.09

女0.77±0.10HamptonT

206例左總/氣管徑0.74

認(rèn)為：總左用作估計不夠精確直接測量左支氣管徑方可作為選擇左側(cè)雙腔管的較好的依據(jù)其他方法據(jù)性別、身高選擇Hannallah等氣管內(nèi)徑值=0.032x年齡（歲）

+0.072x身高（cm）-2.043（男性成人）據(jù)性別、身高、體重選擇？NO!

插管失敗、導(dǎo)管過淺過深、扭曲、反向

為什么？性別、身高、體重與氣管、支氣管徑并無很大相關(guān)性據(jù)性別、身高、體重選擇不能針對病人氣管支氣管個體特異性病人氣管支氣管個體差異大

實踐表明，利用CT片針對病人個體選擇雙腔支氣管導(dǎo)管的方法理想，其消除了由于個體差異所致的對導(dǎo)管選擇的影響，并預(yù)知了可能的困難插管和困難到位

雙腔支氣管導(dǎo)管大小的選擇

主要看擬插側(cè)支氣管的徑

值,兼顧主氣管徑值左、右側(cè)雙腔管的選擇

右側(cè)手術(shù)左側(cè)管右側(cè)管左側(cè)手術(shù)左側(cè)管

寧左勿右發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔管擬插側(cè)支氣管狹窄擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變(如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時常易反向)隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近,不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯位難于調(diào)整到位雙腔管選擇步驟

據(jù)病人CT片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息

據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導(dǎo)管，多選左側(cè)；

據(jù)擬插側(cè)支氣管徑值和氣管徑值（主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值）結(jié)合雙腔管主管和支氣管部分外徑選擇雙腔管的大??；

據(jù)上葉支氣管口離隆突的距離結(jié)合不同品牌導(dǎo)管的套囊位置、長度、大小、支氣管部分長短等設(shè)計特點選擇雙腔管的品牌雙腔支氣管導(dǎo)管插管法（影片2）管端位置判定方法聽診法必不可少錯位率高41.2-54.3%吸痰管通暢實驗14.7%纖支鏡定位是最準(zhǔn)確的定位方法其他方法：

氣道阻力和氣道壓改變據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程肺順應(yīng)性監(jiān)測法氣泡溢出法PETco2監(jiān)測法等單肺通氣管理、低氧血癥及其防治策略麻醉中通氣目的單肺通氣最基本要求供氧排出CO2

單肺通氣管理體位改變或手術(shù)牽拉重時檢查導(dǎo)管位置維持潮氣量10-12ml/kg，PaCO235±3mmHg適當(dāng)提高吸入氧濃度，可至FiO2=1（吸呼比1:21:1

呼吸頻率12）保持氣道通暢勤聽呼吸音，持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、潮氣量和呼吸波形單肺通氣低氧血癥SpO2<90%

兩類病人此值的理解：術(shù)前無低氧病人術(shù)前低氧耐受病人單肺通氣低氧發(fā)生率：9-27%

發(fā)生時間：20-30min

不一定

原因之一：導(dǎo)管位置異常是主要原因?qū)Ч芪恢卯惓０l(fā)生率：36.1-48%防治

選擇合適導(dǎo)管（CT）正確插管方法正確定位保持氣道通暢痰血組織可疑時纖支鏡檢當(dāng)單肺通氣發(fā)生低氧時建議鏡檢

原因之二：分流必然存在主要原因但有分流不一定有低氧血癥正常肺血流：右55%左45%單側(cè)約1/2側(cè)臥位：下肺血流>上肺下單肺通氣，分流21-39%20-65%？疾病影響分流適應(yīng)肥胖和低肺容積患者通氣儲備少分流可能偏大缺氧性肺血管收縮問題對減少分流有益形成機制：肺泡缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)收縮血管：肽類內(nèi)皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、內(nèi)皮細(xì)胞依賴收縮因子缺氧刺激肺血管平滑肌代謝，ATP，維持收縮缺氧使氧自由基，脂質(zhì)過氧化物生成不足，肺血管收縮麻醉影響全麻吸入麻醉藥抑制HPV肺分流

氟烷>安氟醚>異氟醚>七、地氟醚我們的臨床安、異吸入低氧發(fā)生率并不高

靜脈麻醉藥不抑制HPV不影響分流

硬膜外阻滯分歧：抑制HPV分流低氧發(fā)生胸段交感阻滯上肺血管擴張

心率、血壓、心輸出量不影響HPV分流低氧發(fā)生節(jié)段血管擴張，重力性血液下肺

使下肺通氣血流比更匹配

Ishibe

對血管張力無明顯影響輕微增加通氣肺血流防治

非通氣側(cè)持續(xù)吹入純氧1L/min?持續(xù)氣道正壓(CPAP)2-5cmH2O10cm高頻通氣或高頻振蕩通氣通氣肺PEEP5-8cmH2O增加呼氣末肺泡容積，改善肺的功能殘氣，防止肺泡塌陷，改善V/Q過高血管阻力

最近（2004）有認(rèn)為單獨用于健肺不改善PaO2

雙肺分別通氣間斷雙肺通氣

1h?據(jù)需要加快手術(shù)進(jìn)程，盡早結(jié)扎血管合理選擇麻醉方法？？NO吸入（5-80ppm）選擇性通氣肺阻力，肺血流

半衰期110-130ms

Schwarzkopf20ppm不能改善氧合和降低O2Hb<90%發(fā)生率選擇性肺動脈注射PGE10.04-0.4ug/(kg.min)原因之三：吸入氧濃度低吸入氧濃度太低Schwarzkopf（2001）麻醉狀況下FiO2O2Hb<90%0.326/500.511/5212/50單肺通氣時由于分流等不利因素必然存在，應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度短期內(nèi)吸入純氧是安全的，純氧的肺損害是有限的處理：提高吸氧濃度50%100%原因之四：通氣方式不恰當(dāng)雙肺通氣單肺通氣氣道阻力通氣量常不足應(yīng)檢查調(diào)整通氣參數(shù)參數(shù)調(diào)整以能維持足夠氧飽和度、排出CO2、避免肺損傷和循環(huán)影響為度PetCO235±3mmHg

單肺通氣時壓力模式優(yōu)于容量模式潮氣量8-12ml/kg不宜>15ml/kg

氣道壓不宜>30-35cmH2O<40cmH2O

或呼吸頻率延長吸氣時間1:21:1.5，1:1可降低氣道峰壓、降低吸入氣體流速，利于氣體在肺內(nèi)分布和術(shù)側(cè)肺血流往通氣側(cè)分布，順應(yīng)性和通氣量，氣道壓力PEEP5-8cmH2O原因之五：肺播散氣道內(nèi)痰、血廣泛進(jìn)入肺泡影響氣體交換必須絕對禁止一旦發(fā)生應(yīng)終止單肺通氣預(yù)防：有效分隔雙肺保持雙側(cè)氣道通暢，積極吸凈痰、血呼吸音監(jiān)測單肺通氣發(fā)生低氧血癥處理步驟1，雙肺通氣，提高氧飽和度至安全范圍2，聽呼吸音，確認(rèn)無播散、上下肺呼吸音正常3，纖支鏡檢，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確、雙肺有效分隔和雙側(cè)氣道通暢4，提高吸氧濃度100%5，改變通氣參數(shù)吸呼比頻率潮氣量6，非通氣側(cè)通氧7，間斷雙肺通氣，加快手術(shù)進(jìn)程8，其他術(shù)中管理特點之二循環(huán)干擾大胸腔開放，血壓略降

出血量常較大

心律失常，心跳驟停機械性影響心肌收縮和胸內(nèi)大血管受阻

嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，加強循環(huán)監(jiān)測

易出現(xiàn)交感和副交感系的均衡性破壞

血容量的補充遵循一般原則，但對肺手術(shù)時補液量略少

特點之三：關(guān)胸--麻醉處理直視下膨肺輕慢關(guān)胸時避免損傷肺關(guān)胸畢張肺充分排胸內(nèi)殘氣至水封瓶負(fù)壓

術(shù)畢處理拔管

患者清醒肌松充分恢復(fù)呼吸功能恢復(fù)良好病情穩(wěn)定

鎮(zhèn)痛盡早開始！

當(dāng)肌松充分恢復(fù)（自主呼吸動力恢復(fù)）、氣道通暢、有足夠肺泡用于呼吸和循環(huán)穩(wěn)定時，疼痛是影響胸內(nèi)手術(shù)后呼吸的主要因素

對術(shù)前明顯肺功能減退、肥胖、高齡、合并冠心病、哮喘、術(shù)中出血明顯患者術(shù)畢謹(jǐn)慎拔管，據(jù)情況提前或推遲拔管對“不能拔管”病例，請認(rèn)真評估病人的鎮(zhèn)痛狀況，病人是否不痛？

常見胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點食道手術(shù)麻醉一般情況差，術(shù)前常應(yīng)適當(dāng)糾正，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)

手術(shù)創(chuàng)傷大，常出血較多，術(shù)中操作易致機械性循環(huán)干擾

注意保持胃管位置

術(shù)后注意因胃上提入胸腔和術(shù)中膈肌操作對呼吸功能的不利影響

氣道手術(shù)麻醉

關(guān)鍵為麻醉通氣方式的確立

易出現(xiàn)痰、血肺內(nèi)播散和組織脫落阻塞遠(yuǎn)端氣道，應(yīng)高度警惕手術(shù)操作和麻醉氣道管理常發(fā)生矛盾，應(yīng)確立與