感染性休克復蘇

感染性休克復蘇第1頁/共36頁全身炎癥反應綜合征感染膿毒癥重度膿毒癥感染性休克第2頁/共36頁定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）

1、中心體溫>38.5℃或<36℃2、平均心率>同年齡正常值+2個標準差(SD)3、平均呼吸頻率>同年齡正常值+2SD或者急性期機械通氣

4、白細胞計數(shù)較同年齡正常值升高或降低或幼稚中性粒細胞>10%。第3頁/共36頁第4頁/共36頁感染可疑已證實(培養(yǎng)、組織涂片或PCR陽性)

感染的證據(jù)：臨床檢查、影像學、實驗室檢查異常(如在正常情況下無白細胞的體液中發(fā)現(xiàn)白細胞、內(nèi)臟穿刺、胸部放射影像學符合肺炎,瘀點、紫癜樣皮疹或暴發(fā)性紫癜)第5頁/共36頁膿毒癥

SIRS合并可疑或已證實的感染，或由可疑或已證實的感染導致的SIRS第6頁/共36頁重度膿毒癥膿毒癥+以下之一：

心血管功能障礙

急性呼吸窘迫綜合征兩個或兩個以上心肺以外的器官功能障礙（神經(jīng)、血液、腎臟、肝臟）第7頁/共36頁心血管功能障礙在1h內(nèi)已輸注≥40ml/kg等張液的情形下,符合以下任何一項:血壓下降小于同年齡第5百分位或收縮壓<同年齡正常值以下2個標準差需血管活性藥物血壓才能維持在正常范圍(多巴胺>5μg/kg或給予任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素)以下任何2點無法解釋的代謝性酸中毒:堿缺失>5mEq/L

動脈血乳酸>4mmol/l

少尿:尿量<0.5ml/(kg·h)

毛細血管充盈時間延長>5s

核心溫度與體表溫度相差>3℃第8頁/共36頁呼吸系統(tǒng)符合以下任何一項

PaO2/FiO2<300mmHgPaCO2>65mmHg或較PaCO2基線值提高20mmHg以上證實需氧(吸氧流量經(jīng)試驗降不下來)或須>50%氧濃度才能維持氧飽和度≥92%需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣患兒第9頁/共36頁感染性休克膿毒癥+心血管功能障礙感染性休克不一定要存在低血壓,但疑有感染患兒出現(xiàn)低血壓則感染性休克就一定存在第10頁/共36頁診斷

細菌培養(yǎng)抗生素應用之前經(jīng)皮穿刺經(jīng)大于48小時血管內(nèi)置管處留取血液標本尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或者是其它體液第11頁/共36頁治療抗生素的應用在確認感染性休克或者嚴重膿毒癥還沒有出現(xiàn)感染性休克時，在1小時之內(nèi)盡早靜脈使用抗生素進行治療在進行抗生素應用之前留取合適的標本第12頁/共36頁最初的經(jīng)驗性治療

疑假單胞菌屬感染中性白細胞減少癥的患者聯(lián)合治療不超過3-5天聯(lián)合治療第13頁/共36頁

療程一般為7～10天，但是對于臨床治療反應慢，感染病灶沒有完全清除或者是包括中性白細胞減少癥患者在內(nèi)的免疫缺陷的患者，應當恰當延長其治療療程第14頁/共36頁機械通氣小嬰兒和新生兒功能殘氣量少嚴重膿毒癥時要盡早插管年長兒呼吸作功增加、通氣不足、神志改變或出現(xiàn)瀕死狀態(tài)時須氣管插管和機械通氣潮氣量的設定：6ml/kg，以使吸氣峰壓<30cmH2O第15頁/共36頁如果即使潮氣量為6ml/kg峰壓仍然高于30cmH2O，那么就把潮氣量降低到4ml/kg在遵循肺保護原則下，沒有哪種通氣方法（壓力控制，容量控制，壓力釋放通氣，或高頻通氣）是絕對好于另一種通氣方法的第16頁/共36頁允許性高碳酸血癥血管舒張、心率加快、血壓上升、心輸出量增加禁忌：原先存在代謝性酸中毒顱內(nèi)高壓可輸入碳酸氫鈉第17頁/共36頁呼氣末正壓（PEEP）

>5cmH2O以防止肺塌陷再根據(jù)胸肺順應性、氧合情況、血壓調(diào)整第18頁/共36頁如無禁忌證，機械通氣的病人應保持半臥位，以防止誤吸和呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生；建議床頭抬高30～45°有些試驗已經(jīng)證明采取俯臥位有利于病人的血氧交換第19頁/共36頁液體療法目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他種類液體安全性實驗表明使用白蛋白等同于晶體液一些關(guān)于ICU患者的小規(guī)模研究的Meta分析表明晶體和膠體復蘇效果沒有差異要達到同樣的治療目標時，晶體液量要明顯多于膠體液量晶體液更便宜第20頁/共36頁液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg）推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善第21頁/共36頁20ml/kg晶體液5-10分鐘完成，逐步增加液體量直至心輸出量的指標（心率、尿量、毛細血管充盈時間、意識狀態(tài)）正常積極地以晶體液或膠體液進行復蘇是逆轉(zhuǎn)感染性休克的關(guān)鍵第22頁/共36頁兒童血壓比成人低，且容易被心率加快及血管收縮所代償所以，血壓是否正常不能作為液體是否足夠的指標

若出現(xiàn)低血壓時，循環(huán)很快衰竭第23頁/共36頁液體復蘇量40-60ml/kg甚至更多（200ml/kg)

前提：無肺部羅音、奔馬律、肝臟大及呼吸費力出現(xiàn)。當有證據(jù)顯示心臟已充盈但血流動力學沒有改善時，可降低補液速度

第24頁/共36頁血管收縮藥物已補足液量仍難以逆轉(zhuǎn)休克時使用在復蘇的開始階段，盡管低血容量仍未糾正，仍需血管收縮劑來維持一定的組織灌注壓第25頁/共36頁感染性休克低排高阻（冷休克）高排低阻(暖休克)

低排低阻在敗血癥或治療的不同階段可表現(xiàn)為不同的狀態(tài)，可互相轉(zhuǎn)化血管收縮劑的使用要根據(jù)當時所處的血流動力學狀態(tài)

對多巴胺有抵抗的休克需使用腎上腺素或去甲腎上腺素第26頁/共36頁液體難治性/多巴胺抵抗性休克：第一小時予≥60mL/kg行液體復蘇及多巴胺靜脈維持達10μg/(kg·min)后休克仍持續(xù)存在第27頁/共36頁

低排高阻低排高阻時（肢冷、毛細血管充盈時間超過2秒、外周脈搏搏動消失、尿少但血壓正常）建議使用多巴酚丁胺液體復蘇、正性肌力藥物應用后低排高阻性休克仍未改善，可使用血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉）前提：血壓正常磷酸二酯酶抑制劑第28頁/共36頁

高排低阻（毛細血管閃速再充盈、外周脈搏搏動增強）

去甲腎上腺素(劑量0.02-0.1ug/kg/min)

低排低阻腎上腺素(劑量0.01-0.2ug/kg/min)第29頁/共36頁終止復蘇心率正常毛細血管充盈時間<2秒脈搏正常四肢暖尿量>1ml/kg/h意識清楚中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg第30頁/共36頁心臟指數(shù)（CI）

3.3L/min-1/m2<CI<6.0L/min-1/m2正常的灌注壓（平均動脈壓-中心靜脈壓）上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度>70%第31頁/共36頁不同年齡心率及灌注壓(MAP-CVP)范圍年齡心率范圍(次/min)灌注壓(cmH2O)新生兒120～18055≤1歲120～18060≤2歲120～16065≤7歲120～18065≤15歲90～14065

MAP2CVP:平均動脈壓-中心靜脈壓;1cmH2O=0.098kPa第32頁/共36頁激素的應用

如果血液動