《esc肥厚型心肌病》

肥厚型心肌病

Hypertrophiccardiomyopathy(HCM)

華西醫(yī)院心內(nèi)科.病因2治療4概述1臨床癥狀，輔助檢查及診斷3.定義Cardiomyopathiesaredefinedbystructuralandfunctionalabnormalitiesoftheventricularmyocardiumthatareunexplainedbyflow-limitingcoronaryarterydiseaseorabnormalloadingconditions.心肌病是指心室肌的結(jié)構(gòu)與功能失調(diào)，而這些失調(diào)不能被以下因素解釋：（1）血流量障礙的冠狀動(dòng)脈疾病，（2）心臟負(fù)荷異常。---2014ESC肥厚型心肌病指南.Thisdefinitionappliestochildrenandadultsandmakesnoaprioriassumptionsabout

aetiologyormyocardialpathology.---2014ESC肥厚型心肌病指南肥厚型心肌病指左心室室壁增厚，而該肥厚不能完全被心臟負(fù)荷異常所解釋。僅僅是形態(tài)學(xué)診斷.定義對(duì)比2007年心肌病診斷與治療建議（中國(guó)）2011ACCF／AHA肥厚型心肌病診斷治療指南2014ESC肥厚型心肌病診斷與治療指南在心肌病分為原發(fā)性及繼發(fā)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步定義，其中肥厚型心肌病屬于原發(fā)性心肌病。肥厚型心肌病是一種原發(fā)于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是診斷依據(jù)，需排除高血壓等疾病和運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚是以不能解釋的、無(wú)心室腔擴(kuò)張的左室肥厚(心臟超聲提示左室厚度≥15mm)為特點(diǎn)，且無(wú)其他導(dǎo)致心室肥厚的心臟疾病或系統(tǒng)性疾病證據(jù)，或基因型陽(yáng)性但臨床無(wú)明顯心肌肥厚表現(xiàn)的疾病。指左心室室壁增厚，而該肥厚不能完全被心臟負(fù)荷異常所解釋。.流行病學(xué)全球各個(gè)地區(qū)使用不同的方法學(xué)調(diào)查，結(jié)果提示在成人中：不明原因左室肥厚的患病率范圍波動(dòng)在0.02–0.23%；HCM的患病率在不同種族之間相似（2004年文獻(xiàn)提示：我國(guó)最大一次以超聲心動(dòng)圖檢查為基礎(chǔ)的8080例調(diào)查表明，中國(guó)HCM的患病率為0.18%）。大多調(diào)查提示男性患者居多。眾多研究提示患病率存在年齡相關(guān)性，在25歲之前很少診斷該疾病。---2014ESC肥厚型心肌病指南；---2007中國(guó)心肌病診斷與治療建議.病因2治療4概述1臨床癥狀，輔助檢查及診斷3.病因?qū)W高達(dá)60%的青少年與成人HCM患者的病因是心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。5-10%的成人患者病因?yàn)槠渌z傳疾病，包括代謝和神經(jīng)肌肉的遺傳病、染色體異常和遺傳綜合征。還有一些患者的病因是類似遺傳疾病的非遺傳疾病，如老年淀粉樣變性。---2014ESC肥厚型心肌病指南.12.12.22.32.42.52.62.71、肌節(jié)基因變異2、其它基因或非基因原因3、未知原因.1、Sarcomereproteingenemutations（肌節(jié)基因變異）編碼肌球蛋白重鏈(MYH7)及肌球結(jié)合蛋白C(MYBPC3)的基因變異解釋了大多的病例；而不常見的受累基因包括肌鈣蛋白I及T(TNNI3,TNNT2),原肌球蛋白α-1鏈(TPM1)and肌球蛋白輕鏈-3(MYL3)。肌節(jié)蛋白基因變異的人群發(fā)病較早、家族史及猝死的患病率更高；而且心肌肥厚、微循環(huán)障礙及心肌纖維化等更嚴(yán)重。---2014ESC肥厚型心肌病指南.2.1、Metabolicdisorders（代謝障礙）雖然比較少，但解釋了兒童及青少年HCM患者較大部分病因。這些疾病大多是常染色體隱性遺傳特性,但一部分是與染色體X相關(guān)的。在成人HCM中，最常見的代謝障礙Anderson-Fabrydisease，在年齡大于35-40歲的患者中，患病率大約0.5–1%；以及編碼腺苷酸活化蛋白激酶gama2亞單位的基因(PRKAG2)變異造成的疾病，患病率約1%。溶酶體相關(guān)膜蛋白2基因變異造成的Danondisease的患病率在0.7–2.7%。2.2、Neuromusculardisease（神經(jīng)肌肉疾病）神經(jīng)肌肉疾病表現(xiàn)為HCM相當(dāng)稀少；在一些肌肉發(fā)育不良及先天性骨骼肌肉疾病中有所報(bào)道。---2014ESC肥厚型心肌病指南.2.3、Mitochondrialcardiomyopathies（線粒體心肌?。┚幋a線粒體呼吸鏈復(fù)合物的基因變異最常見。線粒體疾病的臨床表現(xiàn)通常在初發(fā)年齡、器官受累范圍及嚴(yán)重性上變異較大。2.4、Malformationsyndromes（畸形綜合征）一些畸形綜合征也與HCM相關(guān)，最常見的是編碼MAPK通路的基因變異，包括如下疾病：Noonan,LEOPARD及Costello綜合征等。大多在兒童時(shí)期診斷該類疾病，但一些較輕微的疾病在后期才會(huì)診斷，如Noonansyndrome。---2014ESC肥厚型心肌病指南.2.5、Infiltrativedisease/inflammation（浸潤(rùn)性疾病/炎癥）心肌淀粉樣變可以導(dǎo)致左右室、室間隔及房室瓣進(jìn)行性肥厚；輕鏈病及遺傳性甲狀腺素（TTR）相關(guān)的淀粉樣變可以獨(dú)立的影響心臟或影響多個(gè)器官，而野生型TTR淀粉樣變明顯影響心臟及腕關(guān)節(jié)韌帶。在急性心肌炎中，心肌細(xì)胞水腫及炎癥細(xì)胞的間質(zhì)浸潤(rùn)可以造成類HCM，但該類表現(xiàn)常為一過(guò)性，并且伴隨其它臨床及實(shí)驗(yàn)室異常。---2014ESC肥厚型心肌病指南.2.6、Endocrinedisorders（內(nèi)分泌失調(diào)）一過(guò)性心室肥厚可以見于某些嬰兒，而這些嬰兒的母親常常有妊娠期糖尿病，即使在妊娠期間血糖控制了也可以出現(xiàn)。在成人中，左室肥厚也常常與嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥相關(guān)，但治療相關(guān)內(nèi)分泌疾病后可以改善肥厚。2.7、Drugs（藥物因素）長(zhǎng)期使用某些藥物，如合成代謝類固醇，他克莫司和羥氯喹等，可以導(dǎo)致左室肥厚；但是該類肥厚很少超過(guò)1.5cm。---2014ESC肥厚型心肌病指南.病因2

治療4概述1臨床癥狀，輔助檢查及診斷3.臨床癥狀呼吸困難：90%以上有癥狀的HCM患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難，陣發(fā)性呼吸困難、夜間發(fā)作性呼吸困難較少見。胸痛：3/4的HCM患者勞力性胸痛，但冠狀動(dòng)脈造影正常，胸痛可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間或間發(fā)，或進(jìn)食過(guò)程引起。HCM患者胸痛與以下因素相關(guān)：心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲(chǔ)備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變。心律失常：HCM患者易發(fā)生多種形態(tài)室上性心律失常（房顫房撲等），以及室速、室顫、猝死等。國(guó)內(nèi)報(bào)道HCM伴發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，24小時(shí)心電圖記錄到室上性心動(dòng)過(guò)速，惡性室性心律失常是安置ICD的適應(yīng)證之一。.暈厥：15-25%的HCM至少發(fā)生過(guò)一次暈厥。約20%患者主訴黑蒙或短瞬間頭暈。梗阻性因素及心律失常等因素與暈厥發(fā)生相關(guān)。猝死：HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因，占50%。惡性心律失常、室壁過(guò)厚、流出道階差超過(guò)50mmHg是猝死的主要危險(xiǎn)因素。.體格檢查HCM聽診特點(diǎn)是收縮期雜音，典型音質(zhì)比較粗糙且音調(diào)呈遞增-遞減型。一般開始于S1，在心尖到胸骨左緣之間最清晰；該雜音可以廣泛傳導(dǎo)到胸骨右下緣、腋部及心底部，但不能傳導(dǎo)到頸部血管。此外，在存在較大壓力階差的患者中，雜音往往反映左心室流出道的湍流以及伴發(fā)的二尖瓣關(guān)閉不全。雜音與主動(dòng)脈瓣狹窄的鑒別：

（1）其中頸動(dòng)脈搏動(dòng)以及心臟雜音的特征最具有特征意義：頸動(dòng)脈搏動(dòng)：主動(dòng)脈瓣狹窄：狹窄固定，緩細(xì)脈（HCM患者早期射血分?jǐn)?shù)增加，脈搏波上升迅速）；雜音特征：HCM患者做Valsava運(yùn)動(dòng)、從蹲位變?yōu)橹绷⒖呻s音增強(qiáng)，從直立變?yōu)槎孜唬轮粍?dòng)抬高以及握拳，雜音減弱。（2）其它有助于鑒別但無(wú)重大意義的特征包括：雜音的位置（是否可以傳導(dǎo)到頸動(dòng)脈）；收縮期震顫的出現(xiàn)以及位置（在主動(dòng)脈瓣狹窄患者中收縮期震顫并不少見，胸骨右緣第二肋間最明顯；HCM患者中少見而在胸骨左緣第四肋間最明顯）.輔助檢查一、心電圖：深大倒置的T波（>10mm）；除aVR導(dǎo)聯(lián)外，在相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常寬Q波（≥40ms）和/或Q波深度≥25%的R波和/或≥3mm的深度，且同時(shí)T波直立。.二、心臟彩超：

EchocardiographyiscentraltothediagnosisandmonitoringofHCM.傳統(tǒng)意義上，LVOTO定義為超聲測(cè)定的LV流出道瞬時(shí)峰值壓力階差≥30mmHg（靜息狀態(tài)或生理刺激情況下，如Valsalva動(dòng)作、站立或運(yùn)動(dòng)等）；而壓力階差≥50mmHg時(shí)通常認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙。.二尖瓣收縮期前移（SAM現(xiàn)象）幾乎都可以導(dǎo)致正常瓣葉閉合障礙及反流，典型表現(xiàn)為收縮中-晚期下壁來(lái)源；SAM現(xiàn)象相關(guān)的反流與LVOTO嚴(yán)重程度相關(guān)。二尖瓣存在中心性或前側(cè)反流應(yīng)考慮二尖瓣本身存在異常，可以進(jìn)行TOE進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。..三、MRIAssessmentofventricularmorphologyandfunction（評(píng)估左室心態(tài)及功能）Myocardialfibrosis（心肌纖維化）LateGadoliniumEnhancementandPrognosis（延遲性釓造影及預(yù)后）Differentialdiagnosis（鑒別診斷）CardiacmagneticresonanceimagingrarelydistinguishesthecausesofHCMbytheirmagneticpropertiesalone,butthedistributionandseverityofinterstitialexpansioncan,incontext,suggestspecificdiagnoses.如：Anderson-Fabrydisease,cardiacamyloidosis，physiologicaladaptation.---2014ESC指南.2014ESC肥厚型心肌病指南對(duì)MRI的推薦---2014ESC指南.2011ACCF／AHA肥厚型心肌病診斷治療指南I類推薦1.對(duì)可疑HCM患者，當(dāng)超聲心動(dòng)圖診斷不確定時(shí)，CMR成像是指征。（證據(jù)水平B）2.對(duì)確診的HCM患者，當(dāng)另外的信息可能對(duì)處理或做侵入性處理決定（例如心肌肥厚的幅度和分布，或二尖瓣結(jié)構(gòu)或乳頭肌的解剖）有影響，用超聲心動(dòng)圖檢查不夠明確時(shí)，CMR成像是指征。（證據(jù)水平BIIa類推薦1.對(duì)HCM患者，如果超聲心動(dòng)圖不能確定，為明確心尖肥厚及/或動(dòng)脈瘤，CMR成像是合理的。（證據(jù)水平BIIb類推薦1.對(duì)所選的確診的HCM患者，在明確了常規(guī)的危險(xiǎn)因素后，心源性猝死（SCD）危險(xiǎn)分層仍不能確定時(shí)，可考慮CMR成像評(píng)估延遲釓增強(qiáng)(LGE)，以解決臨床決策問(wèn)題。（證據(jù)水平C）2.對(duì)左室肥大和疑及HCM以外的診斷，包括心臟淀粉樣變、法布里病和遺傳性表型如LAMP2心肌病，可考慮CMR成像。（證據(jù)水平C）---2011ACCF／AHA指南2007年中國(guó)專家共識(shí)未見相關(guān)MRI的推薦信息，僅僅簡(jiǎn)單描述了幾句。.四、核素顯像/CT核素顯像

最大的臨床作用在于檢測(cè)TTR相關(guān)的心臟淀粉樣變性。CT

可以檢測(cè)心臟wallthickness,ventricularvolumes,ejectionfractionandLVmass,與MRI、心臟彩超及spect的相關(guān)性較好。還可以檢測(cè)冠狀動(dòng)脈及心臟瓣膜，引導(dǎo)室上速的消融。小規(guī)模研究提示CT可以檢測(cè)纖維化，但是需要進(jìn)一步研究。---2014ESC指南.五、心內(nèi)膜活檢---2014ESC指南.六、實(shí)驗(yàn)室檢查（指南對(duì)于成人的推薦）---2014ESC指南.---2014ESC指南.---2014ESC指南.兒童的一線實(shí)驗(yàn)室篩查與成人基本類似，主要包括：haematology,glucose,cardiacenzymes,renalandliverfunctiontests,pH,electrolytes,uricacid.Followingspecialistevaluation,additionaltestsareoftenrequired,includingmeasurementoflactate,pyruvate,ammonia,ketones,freefattyacids,carnitineprofile,urineorganicacidsandaminoacids.---2014ESC指南實(shí)驗(yàn)室檢查（指南對(duì)于兒童的推薦）.鑒別診斷（心臟負(fù)荷異常的相關(guān)疾?。盒枧c高血壓，主動(dòng)脈瓣及周圍狹窄等。

高血壓與HCM鑒別如下：---2014ESC肥厚型心肌病指南.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.成人：成人中HCM定義為：任意成像手段（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢測(cè)顯示，并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15mm。遺傳或非遺傳疾病可能表現(xiàn)出來(lái)的室壁增厚程度稍弱（13-14mm），對(duì)于這部分患者，需要評(píng)估其他特征以診斷是否為HCM，評(píng)估內(nèi)容包括家族病史、非心臟性癥狀和跡象、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查和多模式心臟成像。---2014ESC肥厚型心肌病指南.2.兒童與成人中一樣，診斷HCM需要保證LV室壁厚度≥預(yù)測(cè)平均值+2SD（即Z值＞2，Z值定義為所測(cè)數(shù)值偏離平均值的SD數(shù)量）。3.親屬對(duì)于HCM患者的一級(jí)親屬，若心臟成像（超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振或CT）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)其他已知原因的LV室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13mm，即可確診HCM。親屬HCM可疑：在遺傳性HCM家族中，未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常的突變攜帶者可能會(huì)出現(xiàn)心電圖異常，這種異常的特異性較差，但在有遺傳性HCM的家族成員身上，可視為HCM疾病的早期或溫和表現(xiàn)，其他多種癥狀也可以提高對(duì)這部分人群診斷的準(zhǔn)確性。總而言之，對(duì)于遺傳性HCM的家族成員，任何異常（如心肌多普勒成像和應(yīng)變成像異常、不完全二尖瓣收縮期前移或延長(zhǎng)和乳頭肌異常）尤其是心電圖異常都會(huì)大大增加該成員診斷出HCM的可能性。---2014ESC肥厚型心肌病指南.診斷HCM后，對(duì)于一些臨床癥狀的進(jìn)一步評(píng)估：

一、心衰.二、胸痛.三、心悸.四、暈厥.預(yù)后：HCM的自然病程可以很長(zhǎng)，呈良性進(jìn)展，最高年齡超過(guò)90歲，75歲以上的達(dá)到23%。HCM患者最終預(yù)后大體分為三類：帶病生存，心衰，猝死。死亡高峰年齡在兒童和青少年，達(dá)到總數(shù)的4-6%；主要死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。.附考慮檢查（基因篩查）：---2014ESC肥厚型心肌病指南.病因2

治療4概述1臨床癥狀，輔助檢查及診斷3.治療一、左室流出道梗阻患者（1）壓力階差<50mmHg的患者：大多數(shù)應(yīng)當(dāng)依據(jù)指南對(duì)于非梗阻性患者的推薦，但對(duì)于一小部分有癥狀壓力階差在30-50mmHg的患者，而又沒有其他導(dǎo)致癥狀的原因，這部分患者可以考慮傾入性方法解除壓力階差，但這部分患者的數(shù)據(jù)缺乏。---2014ESC肥厚型心肌病指南.（2）下列患者可考慮侵入性方法解除梗阻：壓力階差≥50mmHg，中-重度癥狀（NYH心功III-IV）和/或再發(fā)運(yùn)動(dòng)性暈厥無(wú)論是否接受了最大耐受量的藥物治療。在某些中心，指針適當(dāng)放寬，如心功II級(jí)，AF或SAM相關(guān)的反流，但支持證據(jù)較少。

---2014ESC肥厚型心肌病指南.一般推薦：---2014ESC