胺碘酮的正確使用(病例討論烏魯木齊)

靜脈胺碘酮的正確使用

阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心

朱俊

.胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位靜脈胺碘酮仍是心律失常藥物治療的主力軍應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險、合理應(yīng)用仍是主題.胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理.正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動：

——可用于室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常：

——室顫和無脈搏室速改善心肺復(fù)蘇的效果

——不伴QT延長的寬QRS心動過速其他心律失常主要用于器質(zhì)性心臟病，伴有心肌缺血，心功能不全，預(yù)激合并房顫，電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備.正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動：

——轉(zhuǎn)復(fù)（可與靜脈胺碘酮配合）

——竇律維持（除心功能III-IV級外不做首選）

——室率控制（其他藥物無效或有禁忌時）室性心律失常：

——在有器質(zhì)性心臟病患者，已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)治療（包括β-阻滯劑）后仍有癥狀的室早，短陣室速

——惡性心律失常的二級預(yù)防（無法或無條件植入ICD）

——植入ICD后與β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用減少放電其他心律失常：主要用于有器質(zhì)性心臟病的頑固快速心律失常.關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：

——減慢竇性心動過速

——首選用于室上速的終止

——無心衰或預(yù)激的房顫室率控制

——房性或交界性早搏的控制

——無癥狀的室早或短陣室速

——尖端扭轉(zhuǎn)性室速.胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理.正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動力學(xué)作用復(fù)雜在一定程度上了解胺碘酮的藥理作用和藥代動力學(xué)特點，有助于正確應(yīng)用不同的適應(yīng)癥可能有不同的用法胺碘酮的藥理和藥代動力學(xué)有很大的個體差異性，因此強調(diào)因人而異.胺碘酮的藥理作用——藥代動力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效，終末半衰期可達(dá)13-142天靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快分布半衰期僅30分鐘左右，主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性

.胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulation72:1064,1985.DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍

血藥濃度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量與AM的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性差.監(jiān)測AM累積量較監(jiān)測血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布.臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時約需15g藥物，初始較大負(fù)荷量時，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時間。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評價藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60d.胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的

.胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：

——靜脈負(fù)荷法：適用于短期使用或無法口服的情況

——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法

——口服負(fù)荷法：適用于非急診長期使用負(fù)荷量：

——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量<10克

——中劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量10-20克

——大劑量符合：總負(fù)荷量>20克.胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：

——靜脈負(fù)荷：急診應(yīng)用，每日不超過2.2克

——靜脈加口服，適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失常控制。如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持?？稍?周內(nèi)完成負(fù)荷

——大劑量口服：非急診但希望較快發(fā)生療效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成負(fù)荷緩慢負(fù)荷：適用于非急診長期用藥負(fù)荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。約在20天完成負(fù)荷.胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷急診心律失常的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異口服須重新使用600mg/日至少數(shù)日再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量.阜外醫(yī)院2年1214例應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)胺碘酮主要用于器質(zhì)性心臟病（97.5%），心功能2級以上的占93.2%。胺碘酮用于房顫、房撲占60.6%，其中86.5%（637/736）的病例來自心臟術(shù)后早期。胺碘酮預(yù)防術(shù)后房顫比例低，占1.6%。胺碘酮用于室顫、持續(xù)室速占9.7%。.可能的不合理用藥情況：用于控制房早、竇性心動過速占了8.7％；31.6%的靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者直接予以靜脈維持量，而未應(yīng)用負(fù)荷量；24.1%的患者不是在負(fù)荷量即刻開始應(yīng)用維持量，而延遲應(yīng)用維持量；首劑負(fù)荷劑量均值為98.1mg，其中首劑小于150mg者占68.7％。阜外醫(yī)院2年1214例應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié).胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理.靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期進(jìn)行各種化驗檢查，特別注意復(fù)查肝功能每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）.胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45.長期用藥的準(zhǔn)備確定長期用藥的適應(yīng)證確定是否有禁忌癥用藥前實驗室檢查：甲狀腺功能，肺部檢查（胸片，必要時呼吸功能）確定有無與胺碘酮發(fā)生相互作用的藥物治療：地高辛，華法林。調(diào)整用藥的方案急診接長期治療者應(yīng)盡快安排上述檢查.胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測

——副作用的觀察和處理.胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長,胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理.胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散長期使用胺碘酮明顯延長QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延長QT的因素，特別是低血鉀或其他延長QT的藥物，將有可能出現(xiàn)TdP，且其消除需要較長的時間.靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生心動過緩靜脈炎：使用小靜脈注射易發(fā)生肝功能損害除心動過緩?fù)猓渌弊饔镁鶠榘返馔⑸湟旱娜軇┚凵嚼娲减?0所致.阜外醫(yī)院單中心回顧——肝功能異常有784（64.6％）例患者進(jìn)行ALT監(jiān)測(其中548例有ALT及膽紅素的化驗結(jié)果)。ALT輕度升高：

——110例（14.0%），平均年齡57.8±10.5歲。

——其中ALT升高超過正常值的3倍上限并低于400IU/L者共有61例（7.8%）。

——ALT升高同時伴有膽紅素升高有2例（6.5%），其用藥后膽紅素分別為44.9μmol/L、40.5μmol/L。

.阜外醫(yī)院單中心回顧——肝功能異常ALT顯著升高9例（1.1%）性別：男性8例，女性1例ALT在使用胺碘酮的0~2天內(nèi)開始升高，升高超過400IU/L，最高達(dá)2554IU/L停用胺碘酮并給予保肝治療后，ALT一般在3天內(nèi)開始下降，但有1例ALT持續(xù)上升，直到7天達(dá)到高峰.阜外醫(yī)院單中心回顧——肝功能異常程度年齡總用量維持時間距升高時間*

（至肝功改變最明顯時）輕度56.7±11.41218.7±1040.836.4±33.63.5±2.3（0~7）重度57.4±10.11050.0+584.754.6+72.6