產(chǎn)科出血課件

產(chǎn)科出血4/6/20231

4/6/20232病因及相關(guān)因素異常胎盤低置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連或植入、宮外孕、GTD分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂低血容量：矮小、血液濃縮（重度先兆子癇、子癇）宮縮乏力子宮過度擴(kuò)張，如巨大兒、多胎妊娠、羊水過多麻醉或鎮(zhèn)痛肌性乏力：急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、催產(chǎn)素或前列腺素等凝血缺陷胎盤早剝、羊水栓塞、DIC、其它4/6/20234763例產(chǎn)科出血死亡分析原因例數(shù)（%）_____________________________________胎盤早剝141（19）子宮裂傷/破裂125（16）宮縮乏力115（15）凝血障礙108（14）前置胎盤50（7）胎盤粘連/植入/穿透44（6）子宮出血47（6）胎盤滯留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)4/6/20236前置胎盤定義：胎盤邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口。4/6/20237前置胎盤典型表現(xiàn)：“孕中、晚期無痛性陰道出血”時(shí)間：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盤出血更早，更嚴(yán)重。特征：無先兆、無痛、自限性陰道出血常反復(fù)出現(xiàn)也可以發(fā)生大量出血。原因：4/6/20238前置胎盤高危因素：>35歲，前次CS或流產(chǎn)史，感染，吸煙等診斷：癥狀影像學(xué)檢查：腹部超聲是最簡單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤定位方法慎用指診或器具宮頸檢查！可能引起致命性出血！4/6/20239前置胎盤期待療法：在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率。絕對臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、終止妊娠：WILLIAMS：剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤孕婦的分娩方式時(shí)機(jī)：完全性：34～35周，邊緣性：37周急診手術(shù)指征：陰道分娩：4/6/202311前置胎盤對母兒的影響母體：失血、休克：產(chǎn)前＋產(chǎn)后胎盤植入：產(chǎn)褥感染：胎兒：宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高4/6/202312胎盤早剝定義：正常附著部位的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。發(fā)生率：5～20/1000(平均1/200）病因：血管病變：重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān)臍帶過短、宮腔壓力驟降、外傷等4/6/202313胎盤早剝臨床表現(xiàn)：不盡相同出血：4/6/202314胎盤早剝根據(jù)出血特點(diǎn)可分為：顯性出血：80％，表現(xiàn)陰道出血，易于發(fā)現(xiàn)。隱性：出血起自胎盤中央，積聚于胎盤后或?qū)m腔，無陰道出血。一般剝離面積大，甚至完全剝離，并發(fā)癥嚴(yán)重?；旌闲裕?/6/202315胎盤早剝根據(jù)病情輕重：重型：主要癥狀為持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重時(shí)伴休克征象陰道出血無或少多見于重度PIH或長期慢性高血壓病史檢查：子宮>孕周；壓痛明顯（前壁胎盤）或不明顯〔后壁胎盤〕；緊張或板狀硬，宮縮間期子宮不松馳；胎位胎心不清。剝離面積大4/6/202317胎盤早剝高危因素：相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)度高齡多產(chǎn)NA先兆子癇2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸煙1.4-1.9凝血障礙NA吸食可卡因NA早剝史10-25子宮肌瘤8/14fetaldeath44/6/202318胎盤早剝種族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亞裔1/300拉丁美洲人1/4504/6/202319胎盤早剝輔助檢查：B超：胎盤后血腫，胎盤邊緣唇樣上抬…確診率25％B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝！實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。4/6/202320胎盤早剝診斷和鑒別診斷：臨床診斷非常重要！B超等除外其它出血原因鑒別：前置胎盤子宮破裂：時(shí)間多發(fā)生在在分娩過程中；病史有阻塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等，檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見病理縮復(fù)環(huán)等。4/6/202321胎盤早剝59例預(yù)測胎盤早剝病例的癥狀和體征————————————————陰道流血78%子宮壓痛或背痛66%胎兒窘迫60%宮縮過頻17%宮縮過強(qiáng)17%自發(fā)早產(chǎn)22%胎死宮內(nèi)15%—————————————————FromHurdandassociates19834/6/202322胎盤早剝胎兒病率和死亡率：死亡率：25%早產(chǎn)率：40%死產(chǎn)率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)4/6/202324胎盤早剝處理：糾正休克：積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵！保證尿量，糾正凝血功能障礙，預(yù)防致命性腎功能衰竭。糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內(nèi)窘迫處理合并癥4/6/202325其他正?！耙娂t”陰道宮頸炎癥性疾病/宮頸占位病變前置血管：臍帶帆狀附著：不受Wharton膠保護(hù)及胎盤組織支持的臍血管橫過子宮下段，在胎先露之前跨過宮頸內(nèi)口胎兒宮內(nèi)窘迫+產(chǎn)前出血，胎兒死亡率極高特點(diǎn)：宮頸捫及搏動血管，破膜伴陰道出血，胎心急劇改變甚至消失滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4/6/202327二、產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血死亡的主要原因（>80％）是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵定義：傳統(tǒng)定義；產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血400ｍｌ；或24小時(shí)內(nèi)總出血量500ｍｌ要充分考慮估計(jì)出血量與實(shí)際出血量的差異（誤差可達(dá)50％）發(fā)生率：2～5％4/6/202328導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因4T：Tone（張力）70％：子宮收縮乏力Trauma（損傷）20％：軟產(chǎn)道損傷Tissue（組織）10％：胎盤殘留、粘連植入等Thrombin（凝血酶）1％：各種凝血功能障礙4/6/202330宮縮乏力臨床表現(xiàn)：出血特點(diǎn)：胎盤娩出后，陰道出血陣發(fā)增多，血色暗紅，子宮軟，按摩后變硬并陰道出血增多，停止按摩后再松軟，壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出。陰道出血不多，而病人心率快，煩躁，出冷汗；查體子宮底下降不明顯…警惕宮腔大量積血！4/6/202332宮縮乏力處理：補(bǔ)充血容量止血：（1）按摩子宮雙手按壓4/6/202333宮縮乏力

（2）正確使用宮縮劑：麥角新堿0.2mgim，（高血壓心臟病慎用）催產(chǎn)素10~20uiv/ivdripPGE2，PGF2（3）宮腔填塞：（4）血管結(jié)扎或子宮切除：子宮動脈4/6/202334胎盤滯留定義：胎兒娩出后，胎盤剝離過程出血過多或第三產(chǎn)程30分鐘原因：胎盤小葉或副胎盤殘留：剝離不全，剝離后滯留，嵌頓：粘連、植入：4/6/202335胎盤滯留處理：陰道檢查或?qū)m腔檢查清除殘留組織手取警惕粘連/植入4/6/202336軟產(chǎn)道損傷會陰和陰道損傷I度：/II度：/III度：初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、保護(hù)會陰無力修復(fù)：宮頸損傷胎位異常、手術(shù)助產(chǎn)、陰道上1/3損傷小裂傷位于宮頸前后唇常無出血嚴(yán)重出血：3點(diǎn)9點(diǎn)處小動脈損傷4/6/202337軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后血腫：會陰、陰道血腫，甚至腹膜后血腫CS：子宮破裂診斷：充分暴露，仔細(xì)檢查處理：修復(fù)、止血4/6/202338子宮內(nèi)翻失血量大，病死率高原因：胎盤剝離以前過度牽拉臍帶宮底加壓處理：人員準(zhǔn)備（包括麻醉師）+手術(shù)準(zhǔn)備手法復(fù)位，失敗考慮手術(shù)探察抗休克未完全復(fù)位前禁用催產(chǎn)素等4/6/202339

定義：產(chǎn)后24小時(shí)以后有大量子宮出血常見于：產(chǎn)后1~4周原因：子宮復(fù)舊不全胎盤殘留異常血管CS后的晚期出血：產(chǎn)后2~3周多見4/6/202340產(chǎn)后出血的評估和診斷檢測出血量估測量與實(shí)際出血量有很大差異稱重法/容積法/面積法（10x10cm10ml）鑒別出血原因各種出血的特點(diǎn)預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，普及新法接生，正確觀察和處理各產(chǎn)程處理；抗休克+針對性治療4/6/202341羊水栓塞和DIC4/6/202342小結(jié)—孕晚期出血當(dāng)遇到孕晚期出血的病人：1．

確定出血的主要原因。2．

區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評估和治療。采集病史：出血的顏色和稠度？同正常月經(jīng)量比較說明出血量？是否有誘因，如陰道檢查、外傷或性生活？是否與宮縮有關(guān)？是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛？是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生？胎動是否減少？詢問以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。4/6/202343小結(jié)—孕晚期出血檢查ABC的評估，特別是循環(huán)（circulation）判定出血嚴(yán)重程度孕婦的腹部查體：壓痛？宮縮？一旦母親情況穩(wěn)定，要通過胎齡和胎心音位置明確胎兒的存活能力。4/6/202344小結(jié)—孕晚期出血查原因：如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況，可對出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。出血特點(diǎn)：陣發(fā)無痛性陰道出血：伴腹痛、子宮張力增高，可能會有血性的羊水：胎膜破裂同時(shí)存在無痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。必要確定出血是否來自于胎兒。4/6/202345小結(jié)—孕晚期出血超聲檢查：如胎盤位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤，需要明確胎盤位置子宮壁和胎盤之間或是在胎盤的實(shí)質(zhì)內(nèi)是否有低回聲區(qū)，或胎盤邊緣變圓、異常增厚？出血早期的超聲表現(xiàn)通?；芈暿蔷鶆虻?，與胎盤相似。后壁胎盤早剝可能只能通過臨床方法來診斷。4/6/202346小結(jié)—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后，護(hù)士通知醫(yī)生，后在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣：5升/分，面罩或鼻導(dǎo)管。建立通暢靜脈通路：出血活躍，開放雙通路，用1升乳酸林格氏液快入。

外監(jiān)護(hù)。

在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。

取病歷，尤其是超聲報(bào)告。

4/6/202347小結(jié)—孕晚期出血處理：前置胎盤：

孕婦安全？胎兒成熟？輸液（血）剖宮產(chǎn)？抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟？4/6/202348小結(jié)—孕晚期出血早剝：大量的晶體和膠體（維持HCT大于30％，尿量大于30ml/hr，血壓正常）胎兒存活評估胎兒和母體的狀況破膜促使分娩，預(yù)防羊水栓塞胎兒窘迫、大量出血或不能馬上