急性心肌梗死室間隔穿孔的治療

急性心肌梗死室間隔穿孔的治療第1頁/共43頁概述

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,

多見于廣泛前壁心肌梗死，也見于下后壁心梗，約占急性心肌梗死患者的1％～3％。通常發(fā)生在心梗的1周內(nèi)，也可發(fā)生在開始24小時內(nèi)。GUSTO-I研究入選的41000心梗接受溶栓治療的病人中，室間隔穿孔的發(fā)生率為0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。與溶栓治療一樣，PCI術(shù)后心臟破裂的發(fā)生率為0.23%，發(fā)生的平均時間為25.3+/-12.2h。心源性休克患者發(fā)生率3.9％。第2頁/共43頁室間隔穿孔的危險因素

高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關(guān)血管的完全閉塞、缺乏側(cè)枝循環(huán)、前壁心肌梗死。既往有心絞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立側(cè)支循環(huán)，提高心肌缺血的耐受性，從而減少室間隔穿孔的發(fā)生。第3頁/共43頁概述內(nèi)科治療的預(yù)后差，24小時內(nèi)死亡24％，1周內(nèi)死亡46％，2月內(nèi)死亡67％－82％。1年的存活率為5～7％。內(nèi)科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。

第4頁/共43頁病理第5頁/共43頁病理第6頁/共43頁病理第7頁/共43頁病理第8頁/共43頁病理第9頁/共43頁病理生理室間隔破裂后，大量血液經(jīng)破裂口由左心室攝入右心室，左心室有效射血量急劇減少，血壓下降，心率增加，甚至心源性休克。額外血液進(jìn)入右心室和肺動脈，右心室、肺動脈和右心房壓力升高，肺淤血，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，外周水腫。第10頁/共43頁臨床表現(xiàn)急性心肌梗死患者突然出現(xiàn)血壓減低，心率增快，嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。查體：心前區(qū)新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音，雙肺濕羅音和哮鳴音。紫紺、大汗、煩躁不安。第11頁/共43頁超聲心動圖檢查懷疑發(fā)生了室間隔穿孔，應(yīng)立即行床邊超聲心動圖檢查。表現(xiàn)為室間隔破孔，不規(guī)則的左向右快速分流。第12頁/共43頁超聲心動圖檢查第13頁/共43頁治療內(nèi)科藥物保守治療；器械輔助治療；外科手術(shù)修補(bǔ)；介入封堵術(shù)。第14頁/共43頁內(nèi)科藥物保守治療原則：內(nèi)科治療的目標(biāo)是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，減少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。

第15頁/共43頁內(nèi)科藥物保守治療維持循環(huán)穩(wěn)定包括應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物。硝普鹽不但可以減少后負(fù)荷，而且可以精確地經(jīng)靜脈滴入，因此被ACC／AHA推薦使用。低血壓的病人常常需用正性肌力藥物,然而左心室壓力的增加又可以增加左向右的分流量。

第16頁/共43頁內(nèi)科藥物保守治療維持呼吸功能穩(wěn)定包括：面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或插管等方式機(jī)械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽合度。第17頁/共43頁器械輔助治療為了穩(wěn)定病情，應(yīng)盡快采用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP),可有效減少左向右分流，增大舒張期冠狀動脈灌注壓，增加左心室的前向血流和冠脈血流。在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液動力學(xué)進(jìn)一步改善。

第18頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)美國2004指南：07、09修訂。ClassI1.PatientswithSTEMIcomplicatedbythedevelopmentofaVSRshouldbeconsideredforurgentcardiacsurgicalrepair,unlessfurthersupportisconsideredfutilebecauseofthepatient’swishesorcontraindications/unsuitabilityforfurtherinvasivecare.(LevelofEvidence:B).2.CoronaryarterybypassgraftingshouldbeundertakenatthesametimeasrepairoftheVSR.(LevelofEvidence:B).3.Althoughemergencysurgicalrepairwasformerlythoughttobenecessaryonlyinpatientswithpulmonaryedemaorcardiogenicshock,itisnowrecognizedasequallyimportantinhemodynamicallystablepatients.第19頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)《2012ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation》第20頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)中國指南：《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》2．室間隔穿孔表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會。對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。第21頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)目前認(rèn)為只要室間隔穿孔診斷明確，尤其是穿孔大于15mm者，無論有無心原性休克，均應(yīng)急診手術(shù)。對小的室間隔穿孔，內(nèi)科治療后，血液動力學(xué)穩(wěn)定，以及重要臟器功能穩(wěn)定，可等到4周后手術(shù)。

第22頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)Cerin等報道58例心梗并發(fā)室間隔穿孔患者，在心梗后平均14天手術(shù)。13例同時行左心室重建，47例同時行冠脈搭橋手術(shù)。手術(shù)和住院死亡率為52％。在1周內(nèi)手術(shù)者死亡率為75％，大于3周手術(shù)者死亡率為16％。Dalrymple等報道29例4周后手術(shù)的患者無死亡。也有專家認(rèn)為應(yīng)盡可能在第一時間內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，雖然手術(shù)難度大和死亡率高，早期手術(shù)可減少多器官功能衰竭的的發(fā)生。

第23頁/共43頁外科手術(shù)修補(bǔ)存在的問題Surgicalmortalityremainshighandhasbeenreportedtobebetween20%and50%(842-845,847,848).Mortalityisparticularlyhighinpatientswithcardiogenicshockandwasreportedtobe87%intheSHOCKregistry.However,surgicalmortalityissignificantlylessthanformedicallytreatedpatients.InGUSTO-I(842),themortalityratesforsurgicalormedicallytreatedpatientswere47%and94%,respectively.第24頁/共43頁介入封堵術(shù)AlimitednumberofpatientswithpostinfarctionVSRhavebeentreatedbytranscatheterclosurewithaseptaloccludingdevice.Mostofthesecaseshavebeenmanagedseveralweeksafterinfarctionorhavehadpriorsurgicalinterventionwitharesidualdefect.Atthistime,surgicalclosureremainstheprocedureofchoice,althoughpercutaneousclosuredoesoffersomehopeforthefuture.(美國2004）第25頁/共43頁介入封堵術(shù)介入封堵治療室間隔穿孔既往主要是應(yīng)用在外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流或慢性室間隔穿孔，其操作方法與封堵先天性心臟病膜部或肌部室間隔缺損的步驟基本一致，但多為少量的個案報道，缺乏大樣本的前瞻性或回顧性的研究。

第26頁/共43頁介入封堵術(shù)ThieleH等為29例室間隔穿孔的患者在急性期實施了即刻封堵術(shù)，從穿孔至封堵平均時間是1天，30天生存率為35％，平均隨訪730天，生存率為31％。與外科手術(shù)修補(bǔ)相同，影響死亡率的主要因素是心源性休克。其中合并心原性休克者和無心原性休克者的死亡率分別為88%和38%。

第27頁/共43頁介入封堵術(shù)Maltais等報道了51例患者中39例接受外科手術(shù)和12例行介入治療，死亡率分別為33%和42%。Maltais等認(rèn)為即使封堵不完全也可暫時改善患者循環(huán)狀態(tài)，為壞死心肌周圍組織纖維化提供時間，進(jìn)而行外科手術(shù)修補(bǔ)。第28頁/共43頁介入封堵術(shù)秦永文：

完成了18例急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的封堵治療，17例操作成功。5例在1周內(nèi)介入治療者，術(shù)后全部死亡，2周后介入治療的12例全部存活。1例因未能建立軌道導(dǎo)致介入治療失敗。操作過程中2例在左心室內(nèi)操作導(dǎo)管時引起室速和室顫，1例輸送長鞘進(jìn)入主動脈時發(fā)生阿氏征；1例巨大穿孔，應(yīng)用34mm房間隔缺損封堵器，術(shù)后出現(xiàn)溶血和多器官功能衰竭死亡。未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，介入治療最好在心梗2周后，患者能耐受平臥位2小時，此時行封堵治療可能相對安全。房間隔缺損封堵器不宜治療室間隔穿孔。第29頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第30頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第31頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第32頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第33頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第34頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第35頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第36頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第37頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第38頁/共43頁介入封堵術(shù)（韓雅玲、朱鮮陽，秦永文）第39頁/共43頁介入封堵術(shù)存在的問題：如果室間隔穿孔直徑太大，超過15mm最好行外科手術(shù)修補(bǔ)，因為穿孔直徑太大容易出現(xiàn)封堵器栓塞或者殘余分流，封堵器的直徑最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直徑大10mm。穿孔位置靠近重要結(jié)構(gòu)如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游離壁封堵傘不易張開，甚至造成室壁結(jié)構(gòu)的扭曲；心梗急性期穿孔周圍組織壞死脆弱，經(jīng)破裂部位通過封堵裝置可能會使破裂面積增加。故封堵前應(yīng)仔細(xì)行超聲心動圖檢查,