急性心肌梗死的再灌注治療

急性心肌梗死的再灌注治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死的分類(lèi)ST段抬高型性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型性心肌梗死(NSTEMI)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

1.心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

斑塊破裂常見(jiàn)誘因

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死的病理生理現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

心肌梗死ECG的基本圖形缺血型

T波改變損傷型ST段改變壞死型

Q波改變現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）T波高聳直立ST段抬高現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急診ST段抬高心肌梗死的診斷1、持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三病例一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。BP160/100mmHg，HR78次/分，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無(wú)雜音。肌鈣蛋白0.02ng/ml現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三心肌標(biāo)志物現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死的再灌注方法溶栓冠脈支架置入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

ST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）病死率過(guò)去一般為15％左右溶栓（80-90年代）病死率為9％左右經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前已降至5％。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命重視STEMI早期再灌注治療現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

心肌梗死后2小時(shí)尤其是1小時(shí)以內(nèi)是再灌注的“黃金時(shí)間”，如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時(shí)內(nèi)再灌注是ST段抬高心肌梗死治療追求的理想目標(biāo)?！包S金時(shí)間”溶栓每治療1000例患者挽救65個(gè)生命，而隨著時(shí)間的延誤，可以挽救的患者生命將越來(lái)越少?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

美國(guó)ACC／AHA指南推薦：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90min。歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦：STEMI患者應(yīng)在首次就診后2小時(shí)內(nèi)行PCI。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南推薦：如果診斷為STEMI，要求在10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三STEMI治療目標(biāo)早期、充分、持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時(shí)間盡可能縮短就診至治療時(shí)間盡可能選擇充分、持續(xù)開(kāi)通罪犯血管的血運(yùn)重建方式現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三早期常規(guī)處理吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對(duì)無(wú)胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過(guò)12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療；患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差>60分鐘，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療；對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療；對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓治療禁忌癥既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動(dòng)性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓藥物的分類(lèi)非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長(zhǎng)（約11～16分鐘）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開(kāi)始使用普通肝素治療，給予每小時(shí)12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)24h?；蛘咧委熀箝g隔15分鐘開(kāi)始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長(zhǎng)可用至8天?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級(jí)：無(wú)再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流

1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三溶栓治療的不足

無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢(shì)，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三直接PCI的建議出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間<12h者，STEMI應(yīng)行直接PCI(IA);有溶栓禁忌證，無(wú)論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間<12h的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(IB);無(wú)論有無(wú)時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(ⅠB);癥狀發(fā)作后12～24h，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實(shí)的STEMI患者，進(jìn)行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);直接PCI時(shí)，不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三診斷：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。入院后給予重組人組織纖溶酶原衍生物（瑞通立）溶栓

患病11天行冠脈造影及支架植入術(shù)。病例2：持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)

與溶栓治療相比,高?；颊攉@益更大!現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三高?；颊?占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術(shù)史的患者現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三在發(fā)病12～24h內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和心電圖證據(jù)者，進(jìn)行再灌注治療也是合理的。

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治療。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早是冠脈再通，患者獲益越大。對(duì)所有AMI,盡快做出診斷，及時(shí)決定再灌注策略?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三病人到達(dá)如何選擇？

介入（PCI）治療還是溶栓治療開(kāi)始越早,預(yù)后越好?現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三循證醫(yī)學(xué)

數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;

而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三隨著PCI相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接PCI帶來(lái)的降低死亡絕對(duì)危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益減少1％，當(dāng)PCI相關(guān)的時(shí)間延誤長(zhǎng)達(dá)62分鐘時(shí)，患者的死亡率與溶栓相當(dāng),超過(guò)62分鐘,就降低死亡率而言,PCI帶來(lái)的獲益不及溶栓現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三補(bǔ)救PCI補(bǔ)救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備。靜脈溶栓失敗后,通過(guò)PCI實(shí)現(xiàn)更完全、持久的血管開(kāi)通，對(duì)于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性PCI的療效優(yōu)于保守治療?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期三2013年ACC/AHASTEMI指南再次強(qiáng)調(diào)

應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难?/p>