骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件

外科學(xué)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染楊述華劉先哲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院化膿性骨髓炎suppurativeosteomyelitis化膿性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病因溶血性金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在10x109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價(jià)值、更敏感。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽(yáng)性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過(guò)抗生素者血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時(shí)每隔2小時(shí)培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染6.X線檢查起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。①軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病7～10天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染②骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個(gè)月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周?chē)芏仍龈?，干骺區(qū)散在性蟲(chóng)蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過(guò)骺板累及骨骺或穿過(guò)關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染③死骨：X線表現(xiàn)為小片或長(zhǎng)條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周?chē)９琴|(zhì)疏松，對(duì)比之下更為密實(shí)。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨，常并發(fā)病理性骨折。④骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變?cè)缙诠悄ぴ錾枯^少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱(chēng)包殼。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染9.MRI檢查根據(jù)MRI影像的異常信號(hào)，可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無(wú)膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷與鑒別診斷1.蜂窩織炎和深部膿腫早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫孢M(jìn)行鑒別：①全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；②部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見(jiàn)于此處；③體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果鑒別困難，可作MRI檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎特別是兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兒童類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過(guò)性斑丘疹和多形紅斑同時(shí)發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。3.骨肉瘤和尤文肉瘤部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會(huì)防礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時(shí)需作活組織檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.手術(shù)治療手術(shù)的目的：①引流膿液，減少膿毒癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)

開(kāi)窗減壓術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性血源性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時(shí)，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn)

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更易。攝X線片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染手術(shù)方法1.碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開(kāi)放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。2.肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后，將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。3.閉式灌洗：在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。

4.病骨整段切除或截肢。5.缺損骨修復(fù)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖66-11）和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類(lèi)，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染鑒別診斷疾病

起病

發(fā)熱

關(guān)節(jié)發(fā)

好發(fā)部位

局部癥狀

周?chē)?/p>

血沉

X線表現(xiàn)

穿刺液檢查

病數(shù)

和體征

血象化膿性

急驟

高

單發(fā)多，膝、髖

急性炎

高

高

早期無(wú)

清→混→膿性關(guān)節(jié)炎

很少3癥明顯

變化

多量膿細(xì)胞

個(gè)以上

可找到革蘭陽(yáng)性

球菌關(guān)節(jié)結(jié)核緩慢低熱

單發(fā)多

膝、髖

急性炎

正常

高

早期無(wú)

清→混、可

癥不明顯

變化

找到抗酸桿菌風(fēng)濕性

急

高

多發(fā)性對(duì)

全身大

有急性炎

高

高

無(wú)變化

清，少量關(guān)節(jié)炎

稱(chēng)性游走

關(guān)節(jié)

癥，伴有

白細(xì)胞

性

心臟病

類(lèi)風(fēng)濕

一般偶有多發(fā)性

全身大

有急性炎可增高

高

早期無(wú)

清→草綠色，關(guān)節(jié)炎

不急高熱（超過(guò)3小關(guān)節(jié)

癥，伴有

變化

渾濁，中等

個(gè)）對(duì)

小關(guān)節(jié)病

量白細(xì)胞，

稱(chēng)性

變

類(lèi)風(fēng)濕

因子陽(yáng)性創(chuàng)傷性緩慢

無(wú)

單發(fā)性

膝、踝、無(wú)炎癥

不高

正常

關(guān)節(jié)間隙清，少量關(guān)節(jié)炎

髖

表現(xiàn)

窄，骨硬化白細(xì)胞痛風(fēng)

急，夜可有多發(fā)，一

拇趾蹠

紅腫顯著

高，血

增高

早期無(wú)

清→混，內(nèi)有

間發(fā)作中、

般2個(gè)

趾關(guān)節(jié)

尿酸

變化

尿酸鹽結(jié)晶

低熱

增高第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療早期足量全身性使用抗生素，原則同急性血源性骨髓炎。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開(kāi)引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖

關(guān)節(jié)切開(kāi)引流

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎

化膿性脊椎炎（suppurativespondylitis）比較少見(jiàn)。臨床上有兩種類(lèi)型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫可在股部