(14)-腦挫裂傷診治與康復(fù)

第一節(jié)腦挫裂傷腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，挫傷和裂傷常是同時(shí)并存的，區(qū)別只在程度輕重。通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對(duì)沖的部位。由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動(dòng)及碰撞所引起，對(duì)沖的部位更嚴(yán)重，額、前端和底部為多。概念腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷常因腦組織的變形和剪性應(yīng)力引起損傷，多見于不同介質(zhì)的結(jié)構(gòu)之間。輕者可見腦表面淤血、水腫，軟膜下有點(diǎn)片狀出血灶，蛛網(wǎng)膜或軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。嚴(yán)重時(shí)腦組織挫碎、破裂、壞死，局部出血、水腫，受損皮質(zhì)血管栓塞，挫裂傷周圍有點(diǎn)片狀出血灶及軟化灶。病理外傷患者，枕部著地冠狀切面提示額葉挫傷傷后4-5天壞死的組織開始液化，血液分解，周圍組織可見含鐵血黃素染色。傷后1-3周，壞死的區(qū)域逐漸吸收囊變，膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成腦膜腦瘢痕塊。腦挫裂傷早期可見神經(jīng)元損傷，膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管充血，細(xì)胞外間隙水腫明顯。最后，格子細(xì)胞出現(xiàn)，吞噬細(xì)胞碎屑及髓鞘，膠質(zhì)細(xì)胞增生，纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，局部神經(jīng)細(xì)胞消失由膠質(zhì)癜痕取代。3天7天14天腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)取決于致傷因素和損傷部位。意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，昏迷時(shí)間不等。輕者可沒有原發(fā)性意識(shí)障礙，重者可致深度昏迷，甚至死亡。長(zhǎng)期昏迷者多有廣泛腦皮質(zhì)損害或腦干損傷存在。傷后昏迷時(shí)間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時(shí)限。癥狀與體征意識(shí)障礙僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。腦功能區(qū)受損時(shí)，可有相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，在觀察過程中出現(xiàn)新的定位體征時(shí)，可能顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害，需及時(shí)進(jìn)行檢查。病灶定位癥狀頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述。傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，應(yīng)究其原因。對(duì)昏迷的病人嘔吐時(shí)可能誤吸，有引起室息的危險(xiǎn)。頭痛、嘔吐早期腦機(jī)能抑制會(huì)出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快，常于傷后不久恢復(fù)。如果持續(xù)低血壓，應(yīng)注意有無復(fù)合損傷。若生命體征短期內(nèi)迅即自行恢復(fù)且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大，脈搏洪大有力，脈率變緩、呼吸加深變慢，則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及/或腦水腫。體溫亦可輕度升高，一般約38℃，若持續(xù)高熱則多伴有下丘腦損傷。生命體征腦挫裂傷后由于蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象，表現(xiàn)為閉目畏光，蜷曲而臥。早期的低燒和惡心吐亦與此有關(guān)。頸項(xiàng)抵抗力約于1周左右逐漸消失，如果持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無顱頸交界處損傷或顱內(nèi)繼發(fā)感染。腦膜刺激征診斷與鑒別診斷CT掃描：首選檢查項(xiàng)目。鑒別腦挫裂傷與腦震蕩，明確腦挫裂傷的診斷和繼發(fā)損害?？晒烙?jì)顱內(nèi)壓的高低。動(dòng)態(tài)CT掃描可觀察腦水腫的演變或遲發(fā)性血腫。磁共振成像(MRI)：MRI成像時(shí)間長(zhǎng)，金屬影響等，一般不用于急性顱腦損傷的診斷。腰推穿刺：有助于了解腦脊液中含血情況，可以此與腦成蕩鑒別。同時(shí)能夠測(cè)定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液。僅用于無明顯內(nèi)高壓的腦裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血者。保持呼吸道通暢：應(yīng)立即清除呼吸道分泌物，將病人改為側(cè)臥位。必要時(shí)行氣管切開。如有高碳酸血癥成低氧血癥時(shí)，則應(yīng)及早行氣管切開和呼吸機(jī)維持正常呼吸，使PaO2維持在9.3kP（70mHg）以上，PaCO2保持在4.7-5.3kPa（35-40mmHg）。嚴(yán)密觀察病情：有條件的醫(yī)院，應(yīng)入住NICU病房，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及瞳孔改變，并做好剃頭、配血等急診手術(shù)準(zhǔn)備。腦挫裂傷的治療非手術(shù)治療防治腦水腫：①臥床：如無明顯體克，頭部應(yīng)抬高15-30°。②嚴(yán)格控制出入量：通常出入量基本平衡，等滲葡萄糖鹽水和半張鹽水為主。③脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。④高壓氧治療。⑤適當(dāng)過度換氣。⑥巴比妥藥物療法。亞低溫療法：主要包括全身降溫和局部降溫。而全身降溫方法比較可靠，使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常為32-35℃。腎上腺皮質(zhì)激素：本藥能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善血腦屏障，減輕腦水腫。但其療效仍存在較大的爭(zhēng)議。對(duì)癥治療：包括控制癲癇發(fā)作，制止躁動(dòng)等。護(hù)理：是艱苦而又細(xì)致的工作，尤其在重型顱腦損傷，護(hù)理更顯得重要。當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時(shí)，需手術(shù)治療。適應(yīng)征：顱內(nèi)血腫＞30ml、CT示有占位效應(yīng)明顯、非手術(shù)治療效果欠佳時(shí)或顱內(nèi)壓＞4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時(shí)。嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦水腫，顱內(nèi)壓達(dá)到5.33Pa（40mmHg）時(shí)，應(yīng)行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時(shí)，應(yīng)先行腦室引流待查明積水原因后再給予相應(yīng)處理。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣方法治療嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓效果良好，不但能達(dá)到充分減壓的目的，而且還能達(dá)到下列手術(shù)要求：①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫。②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織。③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血。④控制顱前窩、顱中窩顱底出血。⑤修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。手術(shù)切口：開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。必要時(shí)采取緊急顳下減壓術(shù)。骨瓣：頂部骨瓣必須旁開矢狀竇2-3cm。切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字弧形切開硬腦膜。輕柔去除硬腦膜下血腫。雙極電凝腦表面破裂出血?jiǎng)屿o脈；矢狀竇靜脈出血雙極電凝止血無效時(shí)，宜采用明膠海綿或肌片填塞止血。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)要點(diǎn)額葉前部、底部和顳葉的挫裂壞死腦組織應(yīng)徹底吸除。顳上回后部、中央溝附近等功能區(qū)挫裂傷組織應(yīng)慎重處理。直徑大于1cm的淺表腦內(nèi)血腫應(yīng)予以手術(shù)清除。腦深部血腫應(yīng)慎重處理，若造成顱內(nèi)高壓、腦移位或神經(jīng)功能障礙時(shí)，則應(yīng)小心清除。未引起顱內(nèi)高壓和神經(jīng)功能障礙的較小腦深部血腫，血腫可自行吸收。硬腦膜切開后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性腦腫脹和腦膨出的原因：a.腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失。b.手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)術(shù)前已存在的顱內(nèi)血腫或手術(shù)過程中形成的新血腫。對(duì)于腦血管張力自主調(diào)節(jié)者，目前最有效的措施是控制性低血壓，常用硫賁妥鈉。同時(shí)給予甘露醇和過度通氣。術(shù)前或術(shù)中給予降溫處理，也能有效地減輕腦腫脹和腦充血。若上述治療措施無效，可考慮實(shí)施部分額葉或顳葉切除術(shù)。顱內(nèi)手術(shù)完畢后，應(yīng)盡一切可能縫合修補(bǔ)硬腦膜，其優(yōu)點(diǎn)：

①防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；②減少腦皮層與皮下組織的粘連；