急性中毒的診斷和救治

中毒一、

概念二、分類三、中毒發(fā)展史四、診斷程序五、急性中毒治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三一、

概念中毒：化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體在效應(yīng)器官達(dá)到一定量而引起損害的全身性疾病。毒物：引起中毒的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三二、中毒分類工業(yè)藥物農(nóng)藥有毒的動(dòng)植物現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三殺

蟲

劑現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Redbean現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Jimsonweed現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Castorbean現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Snakebite現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Snakebite現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Spiderbite現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Ethchlorvynol現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Ivy現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三三、中毒發(fā)展史現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

20thCenturyMilestonesintheDevelopmentofMedicalToxicology

1949FirsttoxicologywardsopeninBudapestandCobenhagen1953FirstU.SpoisoncontrolcenteropensinChicago195717poisoncontrolcentersinoperationinUnitedStates1958AmericaAssociationofPoisonControlCenters(AAPCC)founded1963InitialcallfordevelopmentofofregionalPCCs1968AmericaAcademyofClinicalToxicology(AACT)established1972Introductionofmicrofichetechnologytopoisoninformation1974

AmericanBoardofMedicalToxicology(ABMT)established現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三1972usemicrofilm,therearetwointoxicationdatabank:TOXIFILEandPOISINDEX.1980sCD-ROMisused.1983FirstexaminationgivenforSpecialistsinPoisonInformation(SPIS)1985AmericanBoardofAppliedToxicology(ABAT)established1992MedicalToxicologyrecognizedbyAmericanBoardofMedicalSpecialties(ABMS)1994FirstABMSexaminationinMedicalToxicology1997257physicianswereboardcertifiedinmedicaltoxicologyeitherbytheABMTand/orABMS2000AGGMEapprovalofresidencytrainingprogramsinMedicalToxicology現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

前11位常見中毒原因

(2001AAPCCAnnualReport)

NumberofExposures

%

解熱鎮(zhèn)痛藥(Tylenol,etc.)240,75710.6

清潔劑216,1029.5美容劑和香水，含漱2081719.2

異物115,3205.1植物105,5604.7鎮(zhèn)靜劑/催眠藥/抗精神病藥100,1414.4咳[嗽]/感冒藥97,7104.3局部用藥95,8544.2叮/咬93,8214.1抗抑郁藥92,6754.1殺蟲劑90,0104.0

總計(jì)1456,12164.2

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三前10位死亡原因

(2001AAPCCAnnualReport)類別No.%ofall.

exposures止痛劑5310.221鎮(zhèn)靜劑/催眠藥/抗精神病藥2660.266抗抑郁藥2550.275興奮劑和毒品2070.464心血管藥物1530.280

酒精1080.168化學(xué)制品600.106抗驚厥劑590.187氣體和煙霧440.066抗組胺劑420.228現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三四、診斷程序（一）病史：診斷的首要環(huán)節(jié)兩個(gè)方面：1.事件發(fā)生時(shí)暴露的環(huán)境和繼之而來(lái)的癥狀2.暴露于哪種毒素現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三相關(guān)的毒素暴露于什么毒素的形式暴露途徑接觸的時(shí)間毒素的劑量，濃度，持續(xù)時(shí)間等其他的人現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三相關(guān)的癥狀存在的癥狀，特異的癥狀多久出現(xiàn)癥狀，順序進(jìn)展情況健康情況治療否現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（二）臨床評(píng)估和中毒綜合征對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，考慮急性中毒?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（二）臨床評(píng)估和中毒綜合征對(duì)于不明原因的昏迷，須除外下列疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒昏迷高滲性昏迷低血糖昏迷中暑急性腦血管病肝性腦病肺性腦病等現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三生命體征和病人最早的評(píng)估

體檢必須從生命指征開始某些毒素與生命指征的特征性變化有關(guān)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三查體

發(fā)現(xiàn)威脅生命的問題和確定

中毒綜合征

結(jié)膜炎：氯氣瞳孔：縮小擴(kuò)大皮膚肺部心臟：心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速腹部：肌緊張、腸音減弱神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡抽搐現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三氣味水果味:乙醇,鹽酸碳?xì)浠衔铮?，酮酸中毒乙烯?乙氯維諾胡蘿卜：野芹毒素枯草:光氣苦杏仁:氰化物,苦杏仁甙梨:水合氯醛，副醛現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三氣味大蒜:砷,二甲基亞砜,鉈,硒酸，有機(jī)磷臭雞蛋:H2S,硫醇冬青油:甲基水楊酸鹽樟腦丸:樟腦,萘,二氯苯

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三中毒綜合征分析1.阿片綜合征呼吸抑制，昏迷，瞳孔縮小，心動(dòng)過緩，腸蠕動(dòng)減弱，體溫降低，低血壓。2.交感神經(jīng)樣中毒綜合征高血壓，心動(dòng)過速，易激惹，體溫高，多汗，瞳孔擴(kuò)大。可能原因：體內(nèi)兒茶酚胺升高

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

3．抗膽堿綜合征心動(dòng)過速，體溫高，精神病，皮膚干紅，瞳孔擴(kuò)大，尿儲(chǔ)留，腸音減弱4．膽堿樣綜合征毒蕈堿樣：流涎，流淚，多汗，支氣管泌液過多，肺水腫。煙堿樣：肌肉顫動(dòng)，神經(jīng)肌肉無(wú)力，去極化癱現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查：1心電圖：2血清化學(xué)：a.低鈉血癥：SIADH：口服降糖藥水中毒b.高鈉血癥：利尿劑c.低鉀血癥：β興奮劑：氨茶堿，腎上腺素、甘草酸、甲苯d.高鉀血癥：洋地黃糖甙、利尿劑氟化鈉、琥鉑酰膽堿現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三3.中毒實(shí)驗(yàn)室a.毒物檢測(cè)b.某些中毒化驗(yàn)可能影響臨床的處理，應(yīng)常規(guī)做、快速做：撲熱息痛，水楊酸，氨茶堿，地高辛，甲醇，乙醇。c.特異性檢驗(yàn)：AchE，正鐵Hb，HbCO。4.放射線：胸片：緩慢釋放丸劑，金屬現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三五、急性中毒治療現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三急性中毒搶救原則（一）切斷毒源：迅速脫離染毒環(huán)境。在安全處進(jìn)行急救或送往醫(yī)院。（二）迅速消除威脅生命的毒效應(yīng)：如心跳驟停時(shí)行CPR，抗休克，抗心律失常等。（三）盡快明確毒物接觸史（四）盡早足量地使用特效解毒劑（五）毒物不明者先對(duì)癥處理現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三急性中毒主要治療措施（一）立即終止接觸毒物（二）清除尚未吸收的毒物（三）特效解毒劑(四）促進(jìn)已吸收毒物的排出現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（一）立即終止接觸毒物1.撤離現(xiàn)場(chǎng)2.脫去污染的衣服3.清洗接觸部位的皮膚4.由胃腸道進(jìn)入的毒物應(yīng)停止服用現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（二）清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒：保持氣道通暢，吸氧2.接觸中毒：

清除皮膚、眼、傷口中的毒物3.口服中毒：催吐,洗胃,活性炭,導(dǎo)瀉現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Washeyes:placethevictiminasupinepositionunderataporuseintravenoustubingtodirectastreamofwateracrossthenasalbridgeintothemedicalaspectoftheeye.現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三洗胃：①〈6h②原則：早、反復(fù)、徹底③洗胃液：清水④每次灌入量300-500ml為宜，總量8000-10000ml⑤洗胃時(shí)防止吸入性肺炎、水中毒、腦水腫。⑥禁忌癥：深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴類化學(xué)物口服中毒。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三Placethepatientintheleftlateraldecubitusposition.itpreventsthematerialpushedintotheduodenumduringlavage.Ifthepatientisobtunded,protecttheairwaybyintubatingthetrachea.現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（三）特效解毒劑

1.ActivatedCharcoal起始量：成人：50-100g兒童：15-30g重復(fù)用量：0.5g/kgq2-6h注意：連續(xù)給導(dǎo)瀉：需要重復(fù)使用（根據(jù)便的情況）注意氣道保護(hù)，在應(yīng)用第二次劑量前應(yīng)確保腸鳴音存在?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三4）指征：結(jié)合滯留在胃腸道的藥物加強(qiáng)清除：茶堿,苯巴比妥,苯妥英鈉經(jīng)歷腸肝循環(huán)的藥物分布范圍窄的藥物蛋白結(jié)合量少的藥物半衰期長(zhǎng)的藥藥物付反應(yīng):嘔吐,誤吸,便秘,胃腸梗阻.現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

2.阿托品指征有機(jī)磷，氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒a.拮抗毒蕈堿作用b.中樞作用對(duì)煙堿樣作用無(wú)效

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療目標(biāo)：皮膚干，肺羅音消失（瞳孔擴(kuò)大不作為停止治療的指征）并發(fā)癥：抗膽堿過量現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三3.Deferoxamine去鐵敏鐵的螯合劑（100mg結(jié)合幾乎10mg鐵）適應(yīng)癥：1)血清鐵：>350-500mg/dl2)有癥狀現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：IV：15mg/kg/hra.用于中重度中毒b.成人，保守劑量：6-8g/day可引起肺毒性IV快速使用可引起低血壓IM：60-90mg/kg，最大量1g/兒童，1-2g/成人，q4-8hr,應(yīng)用于輕度中毒現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三4.乙醇

機(jī)理：適應(yīng)癥：任何具有癥狀,或存在陰離子間

隙增高的代酸負(fù)荷量：10ml/kg，IV含有10%乙醇的糖溶液，大于30分鐘商業(yè)烈酒成人：100-125ml40%乙醇

10kg兒童：15-20ml現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三維持量：125mg/kg/hr血透的病人，維持量必需增加治療目標(biāo)：乙醇濃度100mg/dl現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三5.Glucagon[胰]高血糖素由胰島β細(xì)胞分泌的激素適應(yīng)癥：1)具有低血壓和或心動(dòng)過緩的β阻滯劑過量2)具有低血壓和或心動(dòng)過緩的鈣阻滯劑過量機(jī)制：產(chǎn)生正時(shí)性，正力性心血管作用，通過β腎上腺素能受體、cAMP起作用?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：1)開始：50mg/kg，大于1分鐘2)作用高峰5-7分，持續(xù)10-15分注意：1)盡早使用2)劑量超過2mg，應(yīng)用蒸餾水，鹽，低分子稀釋。稀釋液含有2mg的酚/1mg藥。副作用：1)最常見：惡心，嘔吐2)過敏反應(yīng)：高血糖，低鉀血癥，低血糖現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三6.N-Acetylcysteine（NAC）

機(jī)制：1）可作為谷胱甘肽的替代產(chǎn)品，并直接與毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合。2）刺激谷胱甘肽合成3）抗炎4）改善肝血流和肝攝取現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三指征：1.血漿撲熱息痛水平在中毒范圍2.已知或懷疑攝入劑量>7.5g（或150mg/kg兒童）3.在攝入后8h內(nèi)開始治療現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療：口服：a.負(fù)荷量：140mg/kgb.維持量：70mg/kgq4h直到72hc.治療必須繼續(xù)直到72h

d.如果服藥后1h內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)重復(fù)給藥?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三注意：1）在攝入4h內(nèi)，應(yīng)用AC（活性炭）2）如果必須重復(fù)應(yīng)用AC，應(yīng)q4h，與NAC間隔開2h3）孕婦現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三7．NaloxoneHydrochloride

納洛酮適應(yīng)癥：1）是阿片拮抗劑2）在氯壓定中毒也有效3）任何有呼吸抑制的昏迷病人可診斷性治療。不管有無(wú)阿片攝入史?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：1.單劑量：0.4-2mg，IV/成人和兒童,可重復(fù)使用。作用持續(xù)時(shí)間20min-1h。2.如果吸毒者，開始0.1mg。3.如果10mg后無(wú)反應(yīng)，懷疑診斷。4.如果治療有效，應(yīng)大劑量應(yīng)用。5.治療目標(biāo)：呼吸通暢現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三8.Physostigmine毒扁豆堿指征：起副交感作用（逆轉(zhuǎn)抗膽堿酯酶），應(yīng)用于抗膽堿中毒應(yīng)用于：抽搐，嚴(yán)重的幻覺，譫妄（昏迷，高血壓，心律失常）注意：避免用于TCA中毒，或有心臟傳導(dǎo)障礙者，不能應(yīng)用于診斷性治療?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：成人：a.診斷用藥：1mgIV緩慢>5minb.治療用藥：0.5mgIV，5min重復(fù)，直到2mg現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三兒童：a.診斷用藥：0.5mgIV>5min5min重復(fù)，直到2mg.b.治療用藥：應(yīng)用最低的有效劑量，可重復(fù)使用。備好阿托品不用持續(xù)滴流30-60min代謝，但作用的持續(xù)時(shí)間不定

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三9.Pralidoxime（2-PAM）解磷定適應(yīng)癥：有機(jī)磷中毒：逆轉(zhuǎn)煙堿樣作用，如肌肉無(wú)力，抽動(dòng)，呼吸抑制，與阿托品協(xié)同作用。現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：成人：1-2gIV，0.5g/min，1h內(nèi)可重復(fù)；如果肌無(wú)力，昏迷未減輕，6-8h可重復(fù)。嚴(yán)重病例持續(xù)滴流，500mg/hr兒童：25-50mg/kg，最大量1g在NS中（濃度不大于5%）超過30min注意：在中毒后的24-48h應(yīng)用，最有效?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三10.Pyridoxine（Vitamine-B6）適應(yīng)癥預(yù)防或治療由INH中毒引起的抽搐機(jī)理：INH抑制腦磷酸吡多醛，故補(bǔ)充現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三劑量：與INH相同量，起始量≯70mg/kg，可重復(fù)。a.成人：5g（70mg/kg）慢IV>3-5min，或5-10%糖中靜點(diǎn)>30-60m