急性腎功能衰竭3

腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期三急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%?，F(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI的定義2005年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，建議將ARF改名為AKI。AKIN將AKI定義為:病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腎功能在48h內(nèi)突然減退,表現(xiàn)為至少兩次血肌酐升高的絕對值≥26.5μmol/L;或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%;或尿量<0.5ml/(kg·h),時(shí)間超過6h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。IntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加?，F(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期三急性腎功能衰竭

ARF/AKI腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期三腎前性ARF病因

血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降降壓藥過敏性休克嚴(yán)重腎血管收縮現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期三腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期三腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎RPGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期三

ATNATN現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布-入球小動脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期三腎小管細(xì)胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF/AKI發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI的一般危險(xiǎn)因素腎臟低灌注血容量減少心輸出量減少全身血管擴(kuò)張敗血癥高齡接觸多種腎毒性物質(zhì)慢性疾病心臟疾病腎功能衰竭肝臟疾病高血壓外周血管疾病糖尿病現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期三ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期尿改變

容量過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及進(jìn)行性氮質(zhì)血癥尿毒癥癥狀和體征非少尿型ATN多尿期尿量增至2500ml/d以上持續(xù)約2周此期易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和出血多尿早期高鉀多尿后期低鉀恢復(fù)期現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF尿液診斷指數(shù)

腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期絕對升高≥26.5μmol/L或相對升高≥50%＜0.5ml/(Kg·h)(時(shí)間＞6h)2期相對升高＞200%-300%＜0.5ml/(Kg·h)(時(shí)間＞12h)3期相對升高＞300%或在≥353.6μmol/L基礎(chǔ)上再急性升高≥44.2μmol/L少尿[＜0.5ml/(Kg·h)]×24h或無尿[＜0.3ml/(Kg·h)]×12hIntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期三腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿?，F(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期三腎前性ARF

有效血容量減少心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期三腎前性ARF腎臟代償功能受損(腎血流量自身調(diào)節(jié)受損)腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過入球小動脈擴(kuò)張和出球小動脈收縮代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損慎重用藥現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期三腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用低劑量dopamine(1~3g/min.kg)治療效果不明顯預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過高血鈣ET-1拮抗劑現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI的預(yù)防一級預(yù)防:是指原有或無慢性腎臟病患者，沒有AKI的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI2004年在意大利Vicenza舉行第四次會議，經(jīng)會議討論，給予臨床建議和指南如下：①盡可能避免使用腎毒性藥物；②早期積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI(D級），對照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；③需要使用造影劑時(shí)，高?；颊?糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病(CIN)的發(fā)生率(I、B級)，等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水(Ⅱ、C級)，但口服效果差(C級)；④危重患者預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液(A級)；⑤及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可以降低ARF/AKI的發(fā)生率。通過回顧文獻(xiàn)和專家討論，一致認(rèn)為目前并無藥物可用于預(yù)防ARF/AKI，甚至有些藥物還可加重病情?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期三AKI的預(yù)防二級預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。ADQI臨床建議和指南如下：①必須避免低血壓，維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素；②選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等?，F(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期三藥物治療改善腎臟灌注；調(diào)節(jié)腎臟病理生理學(xué)機(jī)制?，F(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期三改善腎臟灌注擴(kuò)容、收縮血管藥物、升壓藥物：可通過擴(kuò)容改善低血容量狀態(tài)。膿毒癥相關(guān)性AKI中大劑量應(yīng)用血管升壓藥物證實(shí)有益。選擇性腎血管舒張藥物：腎臟劑量的多巴胺在應(yīng)用的最初幾天能夠增加尿量但不能改善腎臟功能，甚至腎臟劑量的多巴胺會惡化AKI患者的腎臟灌注。前列腺素：主要應(yīng)用于造影劑性腎病，靜脈應(yīng)用前列腺素E和前列環(huán)素可以減緩造影劑所致的血肌酐的升高。大劑量應(yīng)用所致的主要不良反應(yīng)如低血壓、面部潮紅和惡心限制了此類藥物的應(yīng)用。利鈉肽：通過擴(kuò)張入球小動脈增加腎臟血流進(jìn)而增加腎小球?yàn)V過率和尿鈉排出。有關(guān)前利鈉肽（ANP）應(yīng)用于人類研究可以降低缺血性腎衰或肝臟移植后AKI的血肌酐濃度仍存在爭議，但是大型隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)無論是非少尿型還是少尿型急性腎小管壞死應(yīng)用前利鈉肽均無效?，F(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期三調(diào)節(jié)腎臟病理生理學(xué)機(jī)制袢利尿劑—降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸、甘露醇、硒—清除氧自由基；細(xì)胞活性因子：胰島素樣生長因子1、上皮細(xì)胞成長因子、肝細(xì)胞生長因子—促進(jìn)腎臟的再生和修復(fù)。揮發(fā)性麻醉劑，促紅細(xì)胞生成素，腺苷受體興奮劑及拮抗劑及干細(xì)胞治療—目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段。藥物治療效果欠佳，從目前數(shù)據(jù)來看不做為推薦！現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期三速尿動物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，靜點(diǎn)，<4mg/分，總量<1g/day作用時(shí)間開始時(shí)間：30~60分鐘高峰時(shí)間：1~2小時(shí)維持時(shí)間：6~8小時(shí)適應(yīng)癥大劑量有腎毒性預(yù)防ARF發(fā)生使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐丸b別腎前與腎性ARF現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期三甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕利尿沖刷，預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì)現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期三甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量30~50ml/hr鑒別腎前性和腎性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時(shí)，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次預(yù)防ATN：20%溶液75~100ml，10分鐘點(diǎn)完，必要時(shí)再給250ml，1小時(shí)滴完。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用?？诜虮Ａ艄嗄c現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期三甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病原因劑量較大又沒有利尿作用，堆積致腎小管上皮腫脹，空泡變性，小管閉塞，小動脈收縮，GFR下降診斷應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)高滲透壓：血滲透壓>310mOsm/kg.H2O,滲透間隙>50mOsm/kg.H2O滲透間隙=測出的滲透壓—計(jì)算出的滲透壓，正常值0~10。計(jì)算的滲透壓=2（Na+k)+BUN+血糖血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙×182×0.1甘露醇濃度<1000mg/dl時(shí)，RBF增加及腎血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收縮現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI非替代治療飲食熱量：30~35kCal/kg.d蛋白質(zhì)：高生物效價(jià)，0.6g/kg.d維持水平衡少尿期嚴(yán)格控制入水量24小時(shí)補(bǔ)液量＝顯性失水＋不顯性失水－內(nèi)生水不顯性失水：每日呼吸400~500m皮膚：300~400ml內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g臨床判斷體重增加<0.5kg/d皮下水腫或脫水情況無失鹽性低血鈉非感染性的心率快、高血壓、呼吸快X線肺淤血表現(xiàn)測中心靜脈壓及心臟內(nèi)壓力現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI非替代治療防治高血鉀10%葡萄糖酸鈣10ml25%葡萄糖200ml+胰島素10~20U5%碳酸氫鈉250ml鈉或離子交換樹脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服限高鉀食物、藥物，糾正酸中毒，清創(chuàng)糾正代謝性酸中毒5%碳酸氫鈉100~150ml血漿實(shí)際碳酸氫根<15mmol/L預(yù)防和治療感染現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI營養(yǎng)治療目的提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋 白分解，促使傷口愈合減少感染等并發(fā)癥無分解代謝狀態(tài)或非透析患者（UNA<5克/天）

熱量：35kcal/kg.d;蛋白質(zhì)：0.6g/kg.d不能口服者，胃腸外補(bǔ)液50%葡萄糖補(bǔ)充熱量（其中10~20%由脂肪乳補(bǔ)充）每日200~300克必需氨基酸現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI營養(yǎng)治療分解代謝狀態(tài)（UNA>5克/天）營養(yǎng)不良、透析病人蛋白質(zhì)：1.0~1.2g/kg.d嚴(yán)重分解代謝，熱量需50kcal/kg.d胃腸外營養(yǎng)氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支鏈氨基酸現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI替代治療（RRT）間歇性血液透析（IHD）：3-4小時(shí)/天。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)。CVVHCVVHDCVVHDFHVHFCAVHCAVHDFA-VSCUFV-VSCUFCAVHD治療模式現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期三ARF/AKI替代治療血液透析何時(shí)開始早期開始，可改善ARF預(yù)后透析方式的選擇個(gè)體化醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)透析劑量現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期三血液透析開始時(shí)機(jī)BUN>21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)急性肺水腫高血鉀，>6.5mmol/L高分解代謝狀態(tài)Scr>1.5mg/d,BUN>25mg/d,K>1mmol/d,UA>1.5mg/d無尿2天或少尿4天以上CO2CP<13mmol/L現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期三持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代腎功能適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、高分解代謝、需大量補(bǔ)液者Continuousbloodpurification,CBP每日透析持續(xù)性血液濾過或血液透析濾過CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎癥介質(zhì)現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期三CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；

更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動?。蝗苜|(zhì)清除率高；濾出液動脈

靜脈

靜脈現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期三治療時(shí)機(jī)開始時(shí)機(jī)：終止時(shí)機(jī)：

BEST腎臟研究組評估了當(dāng)前關(guān)于CRRT中止的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大約50%接受CRRT治療的危重患者在還接受其他完全生命支持治療的時(shí)候就中止了CRRT的治療。尿量是能夠成功判斷CRRT治療的一個(gè)最重要的預(yù)測指標(biāo)。在沒有任何利尿干預(yù)下，尿量>400ml/d是一個(gè)有效的指征。

對AKI患者何時(shí)開始腎臟替代治療尚未達(dá)成一致意見。近年越來越多的研究提示,早期開始（I期或II期）CRRT治療可改善危重患者的預(yù)后，而在Ⅲ期選擇RRT則難以改善預(yù)后。但既往對早期腎臟替代治療量化的標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致的觀點(diǎn)。IVOIRE研究是以RIFLE分層系統(tǒng)中I期為早期標(biāo)準(zhǔn)來干預(yù)的。何時(shí)終止取決于為何開始！現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期三CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營養(yǎng)支持溶質(zhì)清除率小分子（分子量<500）大分子（分子量>500）血管通路的并發(fā)癥對抗凝的需要復(fù)雜性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋