心血管內(nèi)科常見疾病診療指南和操作技術(shù)規(guī)范(醫(yī)務(wù)科定稿)

第一篇心血管內(nèi)科常見疾病診療指南3第一節(jié)高血壓病(二部心內(nèi)二科雷夢覺)3第二節(jié)心力衰竭(二部心內(nèi)二科雷夢覺)9第三節(jié)心律失常(心內(nèi)一科阮冬云)16第四節(jié)ST段抬高心肌梗死(心內(nèi)二科)57第五節(jié)慢性穩(wěn)定性心絞痛(心內(nèi)一科余茂生)74第六節(jié)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(心內(nèi)一科余茂生)96第七節(jié)瓣膜性心臟病(心內(nèi)一科周裔忠)120第八節(jié)先天性心臟病(心內(nèi)一科周裔忠)150第九節(jié)心肌炎(心內(nèi)二科邱赟)162第十節(jié)心包炎(心內(nèi)二科邱赟)166第十一節(jié)感染性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)二科胡耀)171第十二節(jié)心肌病(心內(nèi)二科胡耀)177動脈介入診療技術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)208第二節(jié)起搏器植入術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)224第三節(jié)心電生理與射頻消融術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)232第四節(jié)先天性心臟病介入診療術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)255第五節(jié)瓣膜病球囊成形術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)308第六節(jié)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)317第七節(jié)主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)(心內(nèi)一科劉元慶)321第八節(jié)其他有創(chuàng)操作技術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)342第九節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)364第十節(jié)心臟電復(fù)律與除顫(二部心內(nèi)一科洪明)370第一篇心血管內(nèi)科常見疾病診療指南第一節(jié)高血壓病(二部心內(nèi)二科雷夢覺)標準定為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應(yīng)根的其他疾病進行危險分層?！靖哐獕喊l(fā)病的危險因素】鹽與血壓的國際協(xié)作研究中，反映膳食鈉、鉀量的24h尿鈉／鉀，方人群僅為2~3。3~4倍；腰圍≥90(男性)或≥85cm(女性)，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上?！靖哐獕涸\斷標準】血壓水平分類和定義(mmHg)正常血壓＜120和(或)＜80正常高值血壓120~139和(或)80~89高血壓≥140和(或)≥901級高血壓(輕度)140~159和(或)90~992級高血壓(中度)160~1793級高血壓(重度)≥180和(或)100~109和(或)≥110【診斷性評估】【血壓測量】時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平以柯氏音第1音和第5音(消失音)確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測量2次，每次至少間隔1~2分鐘，若2次測量結(jié)果差別比較大(5mmHg以上)，應(yīng)再次測量較高讀數(shù)一側(cè)的【實驗室檢查】血液生化(鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸)；血常【功能檢查】心電圖；24h動態(tài)血壓監(jiān)測；超聲心動圖；頸動脈超聲；脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)以及踝臂血壓指數(shù)(ABI)。【繼發(fā)性高血壓篩查】吸監(jiān)測；腎【評估靶器官損害】2、血管：頸動脈內(nèi)膜中層厚度，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)以及踝臂血壓指數(shù)(ABI)；【非藥物治療】【藥物治療】一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140／90mmg以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130／80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為＜140／90mmHg。并發(fā)癥患者達標時間宜長。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、嗪、吲達帕胺緩釋片普利片葉酸【老年高血壓】度，確定收縮壓于沒有典型冠心病患者，或有中風(fēng)傾向患者，應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，【高血壓急癥和亞急癥】然和明顯升高(一般超過180／120mmHg)，同時伴有進行性肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇等，應(yīng)注意血壓水平的題。等初始目標血壓應(yīng)降低些，2~6小時血壓降至安全水平。如腦梗死對高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，初始用藥5~6小時觀察血壓下降程度和臨床癥狀，可在24~48h將血壓緩慢降至160／100mmHg以下。第二節(jié)心力衰竭(二部心內(nèi)二科雷夢覺)心力衰竭(heartfailure)是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段難和乏力(活動耐量受損)，以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血為主要分數(shù)(LVEF),心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。慢性心衰癥狀、體【臨床主要表現(xiàn)】【輔助檢查】收縮功能：射血分數(shù)(EF值)；舒張功能，組織多普勒。能列為常規(guī)。原(NT-proBNP)。【心衰程度的判斷】【診斷與鑒別診斷】2、LVEF保留的心衰(HF-PEF)的診斷：典型心衰的癥狀；典型常(左室肥厚和左房擴大)和或左室舒張功能異常。性肺氣腫鑒【治療】心律失常、甲亢、貧血水分攝入速尿：起始劑量20~40mgbid;每天最大劑量100~160mg7.5~15mgqd;每天最大劑量60mg②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑：起始劑量2mgqd;目標劑量4~8mgqdmgqd目標劑量10~20mgqd福辛普利：起始劑量5mgqd;目標劑量20~30mgqdbid琥珀酸美托洛爾：起始劑量11.875~23.75mgqd，靶劑量142.5~190mgqd。⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：50mgqd。目標劑量100~150mgqd⑥地高辛:0.125mg~0.25mgqd②ICD.【急性心衰的常見病因】障礙?！炯毙孕乃サ恼T發(fā)因素】【生物學(xué)標志物檢測】【診斷與鑒別診斷】他原因引起的休【治療】潴留患者可用50%~70%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧；也可以面罩劑量100~200μg/min，防止血壓過度降低。適用急性冠狀動脈綜7、多巴胺(dopamine)：較小劑量(3~5μg/kg.min)增加心肌第三節(jié)心律失常(心內(nèi)一科阮冬云)性心動過速的范疇[2,3]。50次/分)時，心電圖P波可與前一心跳的T波廣義兩類。本節(jié)所述室(AVNRT)和旁路參與的房室律失常鑒別，如心房撲動伴]：動作(Valsalva法)，或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終酸腺苷(ATP)終止室上性心動過速的報道[7]，不良反應(yīng)及注意事項b性心動過速宜首先考慮使用食管心c物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)列為首選。其是心房明顯滯者應(yīng)排除洋地黃過。心動過速性心肌病的主要原顫動是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(≥2次)，以及持續(xù)時間≤48小時，心室率時(超過150次/分)，聽診或心電圖的治療目的給予抗凝治療；措施。律；可能自行轉(zhuǎn)律(如新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動)；瓣膜病伴心血栓栓塞危險因素評估(CHADS2評分)決定抗凝治療。評分≥1分者均應(yīng)抗凝治療。表1非瓣膜病性心房顫動血栓栓塞危險因素評分(CHADS2評分)充血性心力衰竭(CHF)年齡>75歲(Age)糖尿病(DM) 活酶時間(aPTT)延長至用藥前的1.5~2.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方深靜脈血栓的治療劑法林治療 是否長期抗凝。詳見圖2。體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)，也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(地爾硫卓或維拉帕米)控制心室率。應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(持續(xù)時間<48小時)，,10]或血液動力學(xué)穩(wěn)定的③推薦復(fù)律前給予胺碘酮(用法見附表)。但若血液動力學(xué)狀態(tài) (單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進行再次復(fù)律(最多3次)。再。肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利物所致的促心律失常(如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)。有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴動⑤某些藥物(如普羅帕酮)在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，可因心房率以使用胺碘酮或普羅帕酮(方法同心房顫動)。藥物效果不好時應(yīng)盡可見于各種心③合并器質(zhì)性心臟病(包括ACS)的室性期前收縮，如不誘發(fā)其。2診治要點[2,3,16]律。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬③通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和(或)食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。單形性室性心動過速一般不是惡續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾病(如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等)。詳見多者的非持續(xù)室性心動過速很可能是惡性心動過速過速可首先使用抗心律失常減少靜脈炎。過速，其間可穿插出現(xiàn) 心動過速同時速應(yīng)按心室顫動處理。性猝死。心電圖顯示QT間期延長(校正的10.3.1.1概述常由藥物(如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等)、電解質(zhì)紊亂(如低血鉀、低血鎂、低血鈣)、心臟過速。室性心動過速頻率在心律失常。心電圖可見發(fā)作前問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因⑥急性期處理后，應(yīng)評價是否有埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD)指征。室性心動過速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期(280~300ms)。發(fā)激(CPR)。高質(zhì)量的CPR是搶救成功立即以予最大能量(雙相波。b.抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β-受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)。暈厥等血液動力學(xué)障礙。有些心動過緩(如]②輕度的心動過緩(如心率50-60次.分)若無癥狀，或僅有輕a、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)b素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適技術(shù)，檢查設(shè)備是否良好，工作是否插入。當導(dǎo)管尖端抵達會厭(約在進入到預(yù)定深度一半)時，令患者作吞咽動作(可預(yù)先令患者含水)，同時順勢推送導(dǎo)管通過會厭。食管心電圖看到明確的心房波(最大振幅正負雙向心房波)時，應(yīng)是現(xiàn)竇性心律。心尖部，尾端與臨時起搏器相聯(lián)。選擇適當起搏頻率和電壓(電流)起心動過速的搶救和某均勻分布于兩塊電3.選擇非同步方式(一般為開機后的定式)。8.對電極板施加一定壓力(3~5公斤)。指征。雙手拇指同時按壓7.經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑(如安定、咪唑安定等)，直至神志朦11.觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)(最多3次)。藥物分藥物作用特點適應(yīng)癥用藥方法及劑量注意事項不良反應(yīng)類負荷量1~1.5mg/kg血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速(不做首選)(一般用50~100mg)，2~3min內(nèi)靜注，必要時in2.意識改變鈉通道阻滯作用in1~1.5mg/kg靜脈推應(yīng)用24~48h后半4.心動過緩5.低血壓心室顫動/無脈室動過速持續(xù),每隔性心動過速(不做5-10min后可再用0.5~衰期延長，應(yīng)減少6.舌麻木鈉通道阻滯心動過c類速度抑制心肌收縮力1~2mg/kg(一般可用中重度器質(zhì)性in后可重復(fù)一次，總量不宜失常、室內(nèi)傳導(dǎo)障g過速終止后即停止注射。者相對禁忌波增寬2.誘發(fā)或使原有心力衰竭加重2.心房顫動/心房注>10min，無效可在撲動的轉(zhuǎn)律0mg4.頭痛，頭暈，惡心美托洛爾速間隔5~15min，可再給5mg，直到取得滿意的效受體阻滯果，總劑量不超過10~劑。降低2.控制心房顫動/艾司洛爾15mg(0.2mg/kg)。循環(huán)兒茶心房撲動心室率酚胺作艾司洛爾：負荷量Ⅱ類室結(jié)傳導(dǎo)3.多形性室性心持，療效不滿意，間隔有負性肌單形性室性心動靜注，靜脈維持劑量可以力作用過速50~100ug/kg/min的步距逐漸遞增，最大靜脈維持劑量可至300ug/kg/min。2.心動過緩2.心動過緩管哮喘、阻塞性肺部疾病、失代償性預(yù)激綜合征伴心房顫動/心房撲動3.誘發(fā)或加重心力衰竭Ⅲ胺碘酮類子通道阻滯劑(鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競爭性a和1.室性心律失常(血液動力學(xué)穩(wěn)若需要，間隔10~15min1.不能用于QT定的單形室性心可重復(fù)負荷量150mg，稀間期延長的尖端扭1.低血壓釋后緩慢靜注，靜脈維持轉(zhuǎn)型室性心動過速間期延長的多形性室性心動過速)2.心房顫動/心房亦可按照如下用法：2.低血鉀、嚴重心動過緩時易出2.心動過緩速的轉(zhuǎn)復(fù)及控制小時靜脈輸注，繼之現(xiàn)促心律失常作用心室率50mg/h靜脈輸注。3.靜脈炎4.肝功能損害后快速靜注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再3.心肺復(fù)蘇靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，輸注胺碘酮。律失常復(fù)發(fā)，可以按照上述治療室性心律失常的方法給予維持量1.成人體重60kg肝腎功能不全無需調(diào)整劑量重復(fù)同樣劑量，最大累積gQT激活緩慢內(nèi)向用。心房顫動終止則立即(QTc>0.44s)不宜室性心律失常，特別是伊布利特分延遲整流性鉀流用3.用藥結(jié)束后性心動過速到基線，如出現(xiàn)心律不齊，應(yīng)延長檢測時間4.注意避免低拉帕除維拉帕米可用于特發(fā)室性心動過速外，只建議鈣拮抗心房撲動心室率用于窄QRS心動過劑，減慢維拉帕米：2.5~5mg速房室結(jié)傳Ⅳ類房室結(jié)不地爾硫卓性肌力用2.不能用于預(yù)無效者每隔15~30min后激綜合征伴心房顫可再注射5~10mg。累積撲動、收縮劑量可用至20~30mg功能不全性心力衰竭、伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速患者2.心動過緩地爾硫卓：15~20mg(0.25mg/kg)稀釋3.特發(fā)性室性心后>2min靜注。無效者動過速(僅限于維10~15min后可再給20~3.誘發(fā)或加重心力衰竭抑制竇房房室結(jié)傳導(dǎo)、血管擴張1.室上性心動過速2.穩(wěn)定的單形性的鑒別診斷及治療25mg(0.35mg/kg)緩慢靜注。繼之根據(jù)需要1~5μ腺苷3~6mg稀釋后快速靜注，如無效，間隔速靜注2.有可能導(dǎo)致3.在心臟移植莫、卡馬西平、經(jīng)中心靜脈用藥者應(yīng)量3.有嚴重竇房結(jié)及/或房室傳導(dǎo)功能障礙的患者不適1.顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸部不適等，但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。由于作用時間短，不2.竇性停搏、房室傳導(dǎo)3.支氣管痙攣。首劑0.4~0.6mg，稀釋肌力作1.控制心房顫動后緩慢注射；無效可在20~30min后再給0.2~黃甙(西提高迷走地蘭)神經(jīng)張力傳導(dǎo)性心動過速后酌情追加5~胞鈉鉀轉(zhuǎn)運硫酸鎂的多形性室性心靜脈持續(xù)輸注：0.5~子滯劑度Ⅰ型房室傳導(dǎo)量不超過3.0mg用于阿托品無效或不適用的癥狀α、β受2~10μg/kg/min靜多巴胺性心動過緩患者；體興奮作脈輸注也可用于起搏前用體興奮作用2.用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患用于心肺復(fù)蘇：1mg心動過緩可2~10μg/起效較慢，控制心室率的作用相對較弱反復(fù)或延長應(yīng)用要注意血鎂水平，尤其是腎功能不全患青光眼、前列腺肥大、高熱者禁用1.注意避免藥液外滲2.注意觀察血壓高血壓、冠心病慎用心動過緩。過量者可發(fā)生洋2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性3.呼吸抑制1.口干，視物模糊2.排尿困難1.胸痛、呼吸困難2.外周血管收縮出現(xiàn)手足疼痛或手足發(fā)涼、嚴重者局部組織壞死3.血壓升高2.心律失常治療前的過渡第四節(jié)ST段抬高心肌梗死(心內(nèi)二科)束支基線心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI(一)、臨床評估胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~20min)，可向左瘍、腦血管意外、大馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用正后壁心肌梗死時需加做V3R~V5R和V7~V9導(dǎo)聯(lián))。典型的STEMI。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。向肩部放射，前，血壓降低，低<100mmHg(1mmHgFMC立區(qū)域協(xié)同救治房或普通心臟病房直接將患者學(xué)異常和低氧血癥。并發(fā)癥的患者常伴嚴重低mmHg療無反應(yīng)]。聯(lián)合應(yīng)用肝素(24~48h)。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶原，可直接將法：h速性室性自主心律、房續(xù)閉塞(TIMI0~1級)。異常可酌情輸入6~8U血小板。略制劑用量。非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。B(二)抗凝治療①靜脈推注普通肝素(70~100U/kg)，維持活化凝血時間activatedclottingtimeACTs用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50~70U/kg)，維持ACT200~后3~4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作a，B)。者耐受良好，2~3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。③STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時伴交感興②靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5~10μg/min)開始，酌情逐g過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2~7mg/h，初始劑量為拮抗劑(Ⅱa，C)。CACEI(ARB)和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上bC)。ACEI益明顯，前壁心肌梗molL.5mg/dl)，女性≤177A。第五節(jié)慢性穩(wěn)定性心絞痛(心內(nèi)一科余茂生)臨床(一)、病史及體格檢查ccs)心絞痛嚴重度I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在難常情況下眥一般速度平地步m以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100—200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛Ⅳ級輕微活動或體息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀況，如心臟瓣膜病、心肌病等非(二)、基本實驗竄檢杳(三)、心電圖檢查(四)、胸部x線檢查(五)、超聲心動圉、核素心室造影動圖或核素心室造影的(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有Q心室節(jié)段性血發(fā)作(六)、負荷試驗測及搶救設(shè)備。點后60~80m8)，或運動中出現(xiàn)血壓下降者。(七)、多層CT或電子束CT(八)、有創(chuàng)性檢查粥樣硬化和相對病所引起的心絞痛的最精確的。L左室肥厚、二~三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心。用阿司匹林可降低心肌梗風(fēng)險。阿司匹林的最佳劑量范圍為藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾非選擇性美托洛爾?1選擇性美托洛爾緩釋片阿替洛爾?1選擇性阿羅洛爾?1選擇性LDLCmmolLmg／d1)的極高?；颊?。為達到更好的降用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀次口服辛伐他汀次口服阿托伐他汀次口服普伐他汀20~40mg氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康血管疾病患者的主要終點事件(心血管死定性心絞痛患者的主要終點事件(心血及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲臨床常用的ACEI劑量見表4。藥品名稱卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利西那普利賴諾普利福辛普利常用劑量10-20mg服用方法分類巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基B梗死和死亡的藥物聯(lián)發(fā)作。更傾向于使用選擇性B1受體張劑，能減少心，而適宜用于慢性長期治負荷的降低進一步減少心搏出藥物名稱用法使用方法／劑型劑量藥物名稱用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊20mg每口2次口服心肌耗氧起緩解心絞痛合終點)的相對危險，但就一級療死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平尼地平地爾硫卓地爾硫卓2—8mg維拉帕米維拉帕米防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。傳統(tǒng)治療藥略第六節(jié)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(心內(nèi)一科余茂生)療服務(wù)機構(gòu)(C)。ACS應(yīng)該在患者到達急診室的(或)下降趨勢(A)。(B)。V7~V9額外導(dǎo)聯(lián)心電圖是合理的(B)。上升和(或)下降趨勢CA)。B)。③心電圖和心臟肌鈣蛋白正常、既往無冠心病史的可能ACS患吸氧(C)。硫酸嗎啡可能是合理的(B)。MACE風(fēng)險C。(C)。C阻滯劑(CCB)(如維拉帕米或地爾硫用口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑HF醛固酮拮抗劑(A)。的(B)。I咀嚼阿司匹林(162~325mg)，以及無限期持續(xù)給予維持劑量的阿司匹林(81~325mg／d)(A)。S后如果冠脈解剖合適進行血管重建治ANSTEMIACS患者(無嚴重伴發(fā)病或冠脈介入性血管重建治療)(B)。B(無嚴重伴發(fā)病或冠脈介入禁忌證)，綜性策略(即診斷性冠脈造影為進一步出血管重建的獲12~24小時，推薦無創(chuàng)性負荷試驗檢查(B)。②能夠運動的患者，其缺血，持續(xù)性室速或室顫I應(yīng)該服用81~325mg非腸溶阿司匹林(B)。②未服用阿司匹林治療的應(yīng)該無限期持續(xù)給予阿司匹林81~325mg每日一次(B)。④PCI植入劑量的P2Y12受體拮抗劑(A)。選mgB危特征的NSTE—ACS患者(如肌鈣蛋白升高)，未用合理的(C)。S替羅非班)(B)。抗凝治療的患者 療，如果最后一劑在8~12靜推UFH50--70200~250SU／kg使ACT達到200~250SS該抗凝治療(C)。用CABG應(yīng)該停用氯吡格雷和替格瑞洛至少院后應(yīng)該持續(xù)，可能需要逐漸增加劑量的心獲得緊急醫(yī)療救治服更頻繁或嚴重，或輕微活動誘發(fā)或靜息胸痛發(fā)作)，予C)。理的(C)。C乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多的依從性(c)。③除日常鍛煉的詳細指導(dǎo)外，應(yīng)提供患者運動活動(B)。④心血南導(dǎo)向藥物治療(GDMT)、早期有創(chuàng)性策略，以及血管重建策略(A)。知指南和推薦進行治療(B)。②具體血管SA。藥物的劑量(B)。②進行冠脈和左療(C)。合理的(C)。B疾病，推薦進行冠脈血管造影(有創(chuàng)或無高度阻塞性病變、顯著瓣膜病血流儲備測量(B)。B學(xué)穩(wěn)定，按其他適C栓的患者，應(yīng)該給予抗凝治療(C)。bAC冊登記方法第七節(jié)瓣膜性心臟病(心內(nèi)一科周裔忠)【概述】【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：(二)輔助檢查：的瓣口面積、瓣膜病變的程度等進行判斷;彩色多普勒超聲可探及二濕熱活動的檢查。主要有兩類:①測定血(AS0)；②非特異性風(fēng)濕活動性試【診斷要點及鑒別診斷】(一)診斷要點：通過心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音的典型體征，伴(二)鑒別診斷：狀的時間早，且無風(fēng)濕熱病史，75%超聲心動圖檢查。的強反射回聲。〔動脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損等)，【治療原則及方案】術(shù)(瓣葉柔韌性尚可，無明顯鈣化和瓣兩而失效。外科手術(shù)的適應(yīng)的患者(無經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的技)則選擇外科手術(shù)。手術(shù)方式宜優(yōu)先瓣病變【概述】。其他慢性二尖【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：二尖瓣關(guān)閉不全的臨床癥狀輕重不一，因起病(二)輔助檢查：不增大。期二尖瓣瓣葉對合不全;由于腱索斷裂【診斷要點及鑒別診斷】心動圖槍查可提供確診依(二)鑒別診斷：量聽到收縮期噴射性雜音，可傳導(dǎo)到心底部，常伴有震頗。【治療原則及方案】(一)急性二尖瓣關(guān)閉不全：外科治療為根本措施。根據(jù)不同情(二)慢性二尖瓣關(guān)閉不全：素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。合并房顫心室率療控制可選用洋地黃、b療;即使在合并心力衰竭或心房顫動脈瓣狹窄【概述】天病變所致人主動脈瓣口面積≥【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：少數(shù)在休息時發(fā)生。(二)輔助檢查：象。【診斷要點和鑒別診斷】診斷。(二)鑒別診斷：【治療原則及方案】(一)內(nèi)科治療現(xiàn)心房顫動拉主動脈瓣環(huán)，.從而增加瓣口狹窄拒絕手術(shù)治療mmHg心力衰竭癥狀為手術(shù)的【進展及展望】【概述】【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：烈搏動感等;一旦心功(二)輔助檢查：分離等。【診斷要點及鑒別診斷】(一)診斷要點：主要依據(jù)病史、體征和超聲心動圖檢杳。有典(二)鑒別診斷：【治療原則及方案】(一)急性主動脈辮關(guān)閉不全：外科治療(人工瓣膜置換術(shù)或主注硝普鈉對降低前后負荷、改善肺淤血、(二)慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：時應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑或心絞痛)和左心室功能正常的進行性左心室收縮末容量增加或【概述】【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：三尖瓣狹窄的臨床癥狀不典型，常被合并的疾(二)輔助檢查：【診斷要點和鑒別診斷】(二)鑒別診斷：三尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音要與引起相似【治療原則及方案】(一)內(nèi)科治療：積極治療原發(fā)系統(tǒng)性疾病，定期隨訪，預(yù)防感。(二)外科治療：包括瓣環(huán)成形和三尖瓣置換。如癥狀明顯，右閉不全【概述】后.后天性單獨的三尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生于【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：三尖瓣關(guān)閉不全合并肺動脈高壓時才出現(xiàn)心排重。(二)輔助檢查：抬。透視時可看到右心房【診斷要點和鑒別診斷】(一)診斷要點：根據(jù)典型雜音。右心室、右心房增大及體循環(huán)【治療原則及方案】肺動脈瓣狹窄【概述】【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：輕中度肺動脈瓣狹窄，一般無明顯癥狀，其平，運動耐量差，可有胸痛、頭暈、暈(二)輔助檢查：一定的意【診斷和鑒別診斷】(一)診斷要點：根據(jù)肺動脈瓣區(qū)典型收縮期雜音、性質(zhì)及肺動(二)鑒別診斷：肺動脈瓣狹窄的收縮期雜音注意與房、室間隔【治療方案及原則】 (PBPV)，其主要適應(yīng)證是：兒童青少年和年輕成人肺動脈瓣狹窄患不全【概述】高壓導(dǎo)致肺動脈總干擴張所【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：肺動脈瓣關(guān)閉不全：在未發(fā)生右心衰竭前，臨量大時，三尖瓣區(qū)可聞及收縮前期低調(diào)雜音，如瓣膜活動度好，(二)輔助檢查：圖表現(xiàn):二維超聲【診斷要點及鑒別診斷】(一)診斷要點：根據(jù)肺動脈瓣區(qū)舒張早期雜音，吸氣時增強，(二)鑒別診斷：肺動脈瓣關(guān)閉不全的Gram－Steell雜音需要【治療原則及方案】【進展及展望】高的嚴重肺動脈瓣第八節(jié)先天性心臟病(心內(nèi)一科周裔忠)【概述與分型】atrialseptaldefectASD，是指原始心隔的上部和.共尖瓣與二尖瓣組成;【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺損的大小及分流量的多少不同，癥狀輕吸道感染。在兒童時期，房性心(二)輔助檢查：非介入方法已確診缺損存病。右心導(dǎo)管檢查重復(fù)取血標本測22222222【診斷要點及鑒別診斷】(二)鑒別診斷：【治療原則及方案】【概述】單獨存在.亦可與其【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：部病例均伴有震音在胸骨左上緣最響。(二)輔助檢查：短軸切面和左心室長軸切，有無肺動脈壓升高、右.心室流出道存性左心室造影。心血管造影能夠準確判斷V5D的部位和其實際大小，【診斷要點及鑒別診斷】(一)診斷要點：主要根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲心動圖檢查結(jié)(二)鑒別診斷：【治療原則及方案】后選擇介入治療或外科治(一)內(nèi)科治療：需要內(nèi)科治療的情況有室間隔缺損并發(fā)心力衰。(二)外科治療：外科治療方法的選擇依據(jù)①膜周型室缺，年齡通?！輾q；缺損上緣距主動脈瓣和三尖瓣【概述】【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】(一)臨床表現(xiàn)：和相對性二尖瓣狹窄(二)輔助檢查：增要點和鑒別診斷】(二)鑒別診斷：動脈或房腔分流即可【治療原則及方案】度的發(fā)組)。大多數(shù)成年肺循環(huán)阻力正的病死率和致殘率很低，九節(jié)心肌炎(心內(nèi)二科邱赟)種因素如感發(fā)生心力衰4.化學(xué)因素性心動過緩及各種心律失常，心界擴大者占1/3~1/2，見于重癥心重要幫助。降低、心包積液等。4.血液檢查5.心內(nèi)膜心肌活檢和體，急性心力衰竭和心源性休克而死分。十節(jié)心包炎(心內(nèi)二科邱赟)變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎?；颊哂邪l(fā)熱、病原體有細菌(包括結(jié)核桿菌)、病毒、真菌、寄生蟲、立克次4.內(nèi)分泌、代謝障礙學(xué)因素縮窄性心包炎年內(nèi)出現(xiàn)為急性縮窄性心包心包填塞及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1~2cm處(或第十一節(jié)感染性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)二科胡耀)立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動靜脈瘺、動脈瘺(如動脈導(dǎo)管未閉)或主心瓣膜異常降低時(如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等)病原菌則侵入血流，引起(1)急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是全身不適、疲倦、以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、(3)病史部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入2.常見癥狀特征(1)感染癥狀發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。幾乎所有的患者(2)心臟體征80%~85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和(或)心臟雜音。性貧血與白細胞計數(shù)增電圖重。2)心內(nèi)膿腫檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟(1)兩次血培養(yǎng)獲得同樣的典型微生物，如草綠色鏈球菌、牛(2)持續(xù)血培養(yǎng)陽性，指在下列情況下找到IE病原體間12h以上(1)超聲心動圖檢查陽性1)在心瓣膜或瓣下結(jié)構(gòu)，或反流血液沖擊處，或在置入人工瓣能以其他變化來解釋。3)新出現(xiàn)的人工瓣膜移位(2)出現(xiàn)新的瓣膜反流表℃性等相鑒別。本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。(2)人工瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。(3)并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。(4)先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制下盡早進行。心肌病(心內(nèi)二科胡耀)、噴加快；⑥休息時收縮期左室心尖部心腔與流出道壓力階差>30mmHg，4.心臟磁共振(MRI)胞。壁或(和)室間隔厚度≥15mm，排除了性心臟病(房間隔、室間隔缺損)及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。腎上腺素等藥物。(1)β受體阻滯劑心得安、氨酰心安、美托洛爾、比索洛爾。(2)鈣離子拮抗劑異搏定、硫氮卓酮。(3)抗心衰治療(終末期)可用利尿劑及擴血管藥。(4)抗心律失常乙胺碘呋酮、雙異丙比胺，有抗心律失常及負6.經(jīng)皮腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PE-MA)擴張型心肌病(DCM)是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病。本病征，成為致死原因之。(1)擴張性心肌病有二尖瓣、三尖瓣環(huán)擴大者與風(fēng)濕性二尖瓣(2)X線檢查示風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全時左心室增大，左心房不增厚或粘連。(3)心力衰竭經(jīng)過治療被控制后心界顯著縮小，提示擴張性心(1)保持正常休息，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，心衰時低鹽飲食；(2)防治心律失常和心功能不全；(3)有栓塞史者作抗凝治療；(4)有多量胸腔積液者，作胸腔穿刺抽液；(5)嚴重患者可考慮人工心臟輔助裝置或心臟移植，可以行心臟再同步治療(CRT)；(6)對癥、支持治療；(1)必須十分強調(diào)休息及避免勞累，如有心臟擴大、心功能減(2)有心力衰竭者采用強心藥、利尿藥和擴血管藥。由于心肌(3)有心律失常，尤其有癥狀者需用抗心律失常藥或電學(xué)方法(4)對預(yù)防栓塞性并發(fā)癥可用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥。(5)對長期心力衰竭，內(nèi)科治療無效者應(yīng)考慮心臟移植，術(shù)后(1)心肌病變時對洋地黃類藥物敏感，應(yīng)用劑量宜較小，并注(2)應(yīng)用利尿劑期間必須注意電解質(zhì)平衡；(3)使用抑制心率的藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)快速型心律失常時，應(yīng)警惕(4)對合并慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征者可安裝永(5)在應(yīng)用抗心律失常藥物期間，應(yīng)定期復(fù)查心電圖；(6)使用抗凝藥期間，應(yīng)注意出血表現(xiàn)，定期復(fù)查出凝血時間、性心肌病出現(xiàn)間質(zhì)的纖維增生?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可與其他疾病(淀粉樣變性、帶地區(qū)多見的嗜酸性毒等?？煞譃棰俜墙櫺孕募〔“ㄌ匕l(fā)性和家族性心病指心肌細胞間有異常物質(zhì)沉積，如淀粉樣陽性(吸氣時靜脈壓升高)。心臟濁音界擴大、心律失常、可聞第三形改變和右心房壓升示：(1)單純限制型者心室重量/容量比為1.2g/ml±0.5g/ml，射(2)肥厚合并限制型者心室重量/容積比1.5g/ml±0.07g/ml，(3)輕度擴張限制型者心室重量/容積比為0.9g/ml，左心室舒(1)右心房明顯擴大伴核素滯留；(2)右室向左移位，其心尖部顯示不清，左心室位于右心室的右心功能降低；(3)肺部顯像較差，肺部核素通過時間延遲；(4)左心室位相及功能一般在正常范圍。(1)有活動性心包炎的病史；(2)奇脈；(3)心電圖無房室傳導(dǎo)障礙；(4)CT或MRI顯示心包增厚；(5)胸部X線有心包鈣化；(7)心室壓力曲線的特點為左右心室充盈壓幾乎相等，差值(8)心內(nèi)膜心肌活檢無淀粉樣變或其他心肌浸潤性疾病表現(xiàn)。降低，心室舒張受限，充盈受阻，出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以維化，心室舒張受展十分重要。糖皮質(zhì)激素(潑尼松)、細胞毒藥物等，能夠有效地減移植，可改善預(yù)后。衰竭或肺栓塞。病變累及左心室、心功能Ⅲ級~Ⅳ級(NYHA)、嚴重預(yù)后不良。節(jié)心臟驟停【心臟驟停的定義】，活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條心臟驟停的治療(心肺復(fù)蘇術(shù))【心肺復(fù)蘇的五環(huán)生存鏈】【心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證】所有現(xiàn)場(或院內(nèi))發(fā)生的心搏驟停和(或)呼吸驟停者。【心肺復(fù)蘇步驟】叫(一)心臟驟停的識別——三無(二)呼叫急救系統(tǒng)臟驟(一)C(compression)胸外按壓(二)A(airway)開放氣道(三)B(breathing)人工呼吸(一)胸外按壓(二)開放氣道腔中的液體分泌物。2、雙下頜上提法(頸椎損傷時)：將肘部支撐在患者所處的平(三)人工呼吸(1)開放氣道(2)用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。(3)正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。(4)緩慢向患者口內(nèi)吹氣(1秒以上)，足夠的潮氣量以使得口部脫離，抬頭看患者胸部。(6)吹氣時暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率。(1)體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。(2)手法：E-C手法固定面罩。重新評價:1、單人CPR：5個按壓/通氣周期(約2min)后，再次檢查和評三、早期除顫/復(fù)律(一)電除顫，另一電極板放在左乳頭的左下方(心尖部)，兩個電極的距離至少在10cm(1)打開除顫器并選擇除顫能量。(2)開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與(3)雙手同時按壓放電開關(guān)。注：不建議連續(xù)除顫，第1次除(二)電復(fù)律(一)氣管插管或呼吸機氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并(1)靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。(2)經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分(3)骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于(1)腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動脈和(2)胺碘酮：對于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無(3)利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短(一次靜脈給藥保持15-20min)，對心肌和血壓影響小。驟停流程中去(5)碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時應(yīng)用碳酸氫鈉沒肺復(fù)蘇時(15分鐘以上)。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好。吸恢生理圖示竇性、房性(房顫、房撲)或交界性心律。3、按壓時可捫及大動脈搏動(頸動脈、股動脈)。心臟驟停后的綜合管理取一。(1)使心肺功能及活命器官的血流灌注達到最佳狀態(tài)；(2)轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(3)確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。(1)將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；(2)確定并治療急性冠脈綜合征；(3)妥善使用機械通氣，盡量減少肺損傷；(4)降低多器官損傷的風(fēng)險，支持器官功能；(5)客觀地評估患者預(yù)后；(6)給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。(一)氣體交換的最優(yōu)化(二)心臟節(jié)律及血流動力學(xué)監(jiān)測和管理mmHg動脈壓≥65mmHg。(三)亞低溫治療(四)血糖控制(五)病因治療藥物過敏第二篇心血管內(nèi)科常用技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)經(jīng)皮冠狀動脈介入診療技術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)選擇性冠狀動脈造影術(shù)【原理】【適應(yīng)證】2．臨床診斷冠心病者，根據(jù)造影結(jié)果選擇治療方式(如介入治路移植術(shù)或藥物治療)?！窘勺C】(13)嚴重腎功能衰竭和(或)無尿，除非已準備透析治療清除造【術(shù)前準備】【手術(shù)方法】2000~3000U，高凝狀態(tài)或操作時間延長(超過lh)，可追加肝素。影導(dǎo)管沿15~25min，加壓包扎?？勺们槭褂醚荛]合裝置?！拘g(shù)后處理】注意糾正預(yù)防用藥?！静l(fā)癥及處理】心律失常：常見有心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等，因為血栓或斑塊脫落入冠狀動脈。根據(jù)栓【結(jié)果判斷與臨床意義】影【注意事項】皮冠狀動脈介入治療taneoustransluminalcoronaryinterventionPCI脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)TEC成形等。本章重點介紹PCI的基本技【適應(yīng)證】波心肌梗死)對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期③AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip3級)(2)溶栓后補救性PCI。(3)急性期后的PCI【相對禁忌證】【術(shù)前準備】3、醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和(或)家屬解釋操酌情進少量流食)ST患者應(yīng)于術(shù)前2~3h開始持續(xù)靜脈能不全患者可給予適量呋【器材的選擇】增強導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引鋼絲、中等硬度塞病變；加強支持囊在一定壓力(命名壓)下達到指定的直徑，以后對進一步增加壓力 【基本操作方法】穿刺插入鞘管后，經(jīng)鞘管注入肝素7500~10000U(或根據(jù)體重調(diào)整用狀態(tài)又不引起壓力嵌1:1的球囊導(dǎo)管，球囊送至狹窄病變架直徑的選擇一般與血管直徑之比l~1.1：1(血管直徑的估計應(yīng)在邊緣再狹窄。支架置入后應(yīng)多體位(至少囂個互相垂直的體位)投照，觀察支【術(shù)后處理】75mg/d，至少1個月，置入西羅莫司(雷帕霉素)洗脫支架者至少服?！静l(fā)癥及預(yù)防和處理】要時可重復(fù)應(yīng)用，也可冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米每次0.1~0.2mg，總量1.0~1.5mg；或地爾硫卓每次0.5~2.5mg，總量5~10mg。藥物治療。動脈夾層或急性閉塞所致，一部成的血凝或加壓擴張而脫落所持游離狀態(tài)。入治療及斑塊油或鈣拮抗藥(用法及劑量見冠狀動脈痙攣)，也可試用腺苷冠狀動8．冠狀動脈破裂或穿孔大多由于導(dǎo)引鋼絲穿破冠狀動脈所致，。第二節(jié)起搏器植入術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)置術(shù)【適應(yīng)癥】?！拘g(shù)前準備】【操作方法】【基本原理】【術(shù)后處理】【并發(fā)癥及處理】全身感染，使用合適抗生素，盡入術(shù)將人工心臟起搏系統(tǒng)(脈沖發(fā)生器秘電極導(dǎo)線)植入羈人體內(nèi)，【適應(yīng)證】阻滯伴有阿一斯綜合征或類似暈屬希氏束度和三度房室傳導(dǎo)阻3s?！窘勺C】血?！拘g(shù)前準備】導(dǎo)異常和不存在發(fā)生房室阻滯的危險房室同步性維持房室同步性需要有頻率適應(yīng)性不適合顫動或其他房性搏時不必須保持神經(jīng)介導(dǎo)的或頸動脈竇高敏性暈厥不適合伴慢性心房顫動或其他房性快速心律失常需要時有頻單腔心房起搏器(AAI/AAIR)單腔心室起搏器(VVI/VVI)R房室同步性率適應(yīng)性(DDD/DDDR)異?；虬l(fā)生房室阻滯的危險增加少不必要的右心室起搏適應(yīng)性房室同步搏率適應(yīng)性竇性機制存在需要時有頻率適應(yīng)性【操作過程】。引鋼絲送入擴張管和套管，拔除【術(shù)后處理】【并發(fā)癥預(yù)防及處理】孔所致。需測，備好除顫器。靜脈切開作為靜脈路徑?！境鲈焊嬷砍澠?、沖擊碎石儀、經(jīng)皮電刺激儀等也可能會影響起搏器工作。。第三節(jié)心電生理與射頻消融術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)【原理】理診斷和治g以間接刺激左心房和左心【適應(yīng)證】、【禁忌證】狹窄、食管灼傷等?！痉椒ā?3)食管電極深度(從前鼻孔算起)男性成人37~40cm，女性成【結(jié)果判斷和臨床意義】P發(fā)作。動過心室起搏也是一種可以嘗【適應(yīng)證】3．窄QRS心動過速心動過速癥狀明顯和(或)藥物治療效果不內(nèi))患者。(48h內(nèi))心搏驟停幸存者?！窘勺C】【操作方法及程序】講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥(危險性)及其發(fā)生率。根據(jù)我國國情還需要說明治療費用，有時還須了科到位。小的患者(例如<9歲)多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進行。6．心內(nèi)電生理測定和標測方法NRT 置標測電極有助于鑒別起該部位就是心律失常的起【注意事項及并發(fā)癥】三、射頻消融術(shù)(RFCA)【適應(yīng)證】1、預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)并快速心室反應(yīng)引起血流動力學(xué)障礙，或已有充血性心力衰竭(CHF)者。2、房室折返性心動過速(AVRT)、房室交界區(qū)折返性心動過速 (AVNRT)、房性心動過速(簡稱房速)、典型心房撲動(簡稱房撲)和特發(fā)性室性心動過速【簡稱室速(包括反復(fù)性單形性室速)】反復(fù)3、非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者(僅限有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。4、不適當?shù)母]性心動過速(簡稱竇速)合并心動過速性心肌病。動6、手術(shù)切口折返性房速反復(fù)發(fā)作者(僅限有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。2、)顯性旁道患者，雖無心動過速依據(jù)，但有明顯胸悶癥狀，3、)從事特殊職業(yè)(如司機、高空作業(yè)等)，或有升學(xué)、就業(yè)4、AVR、AVNRT、房速、典型房撲和特發(fā)性室速(包括反復(fù)性單形性室速)發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕者。備的醫(yī)療中心)。2)年齡>4歲者：1)年齡<4歲者：2)年齡>4歲者：5)先天性心臟病手術(shù)后獲得性持續(xù)性房撲，除外因心臟手術(shù)殘【禁忌證】(一)成人禁忌證(二)兒童禁忌癥T。1)、房速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，有血流動力學(xué)障動【操作方法】(一)術(shù)前準備料：包括竇性心律及心律失常發(fā)作時的心電圖、動態(tài)心電圖(Holter)、食管電生理服所有抗心律失常藥至少5個半衰期。6)須全身麻醉者通知麻醉科(例如年齡<9歲，或年齡>9歲但精須靜脈注射鎮(zhèn)靜麻醉藥)。7)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。8)術(shù)前0.5h，建立靜脈輸液通道，以備術(shù)中靜脈用藥所需。2)術(shù)中擬應(yīng)用三維標測系統(tǒng)(如Carto或Navix)的患者，建－4d停用華(二)操作步驟2)經(jīng)鎖骨下靜脈(或右頸內(nèi)靜脈)穿刺途徑送入冠狀竇電極至3)按常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查:(1)標測電極導(dǎo)管的放置：經(jīng)下腔靜脈途徑(一般穿刺股靜脈)，將多極電極導(dǎo)管(一般為2極或4極)置入高位右心房、希氏束(His)靜脈)，將多極電極導(dǎo)管(一般為4極或10極)置入冠狀靜脈竇。消融房撲時，建議于右心房內(nèi)放置20極電極導(dǎo)管(Halo導(dǎo)管)，如果電極導(dǎo)管須經(jīng)股動脈進入左心室(如消融左側(cè)旁路及左室室速時)，則在穿刺股動脈后靜脈注射肝素2000U，以后每小時再靜脈肝素4000~5000U，以后每小時再靜脈注射肝素1000U。(2)電生理檢查：基礎(chǔ)電生理檢查的內(nèi)容為，心房程序刺激(現(xiàn)多用S1S2刺激及S1S2S3刺激)、心房分級遞增刺激(S1S1刺激)；心(1)不適當竇性心動過速界嵴逐點向下消融，直至界嵴的中下1/3交界處(3－4cm)。預(yù)設(shè)溫2)消融終點：消融終點為靜息心率和靜脈滴注異丙腎上腺素或動點的下移(但P波仍為竇性形態(tài))。(2)局灶性房性心動過速1)消融靶點的確定。雙極心內(nèi)電圖(簡稱雙極電圖)：消融導(dǎo)管簡稱單極電圖)上A波呈QS波形滴注異丙腎上(3)典型心房撲動(即右心房峽部依賴型房撲)1)消融徑線：為三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部。2)消融參數(shù)：從三尖瓣環(huán)開始逐點消融至下腔靜脈，預(yù)設(shè)溫度3)成功消融終點：為峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯。消融成功后觀察補片與心房固有的解剖屏障(如三尖瓣環(huán)或上、下腔靜脈的開口)之③消融：預(yù)設(shè)溫度55~70℃，功率20~30W，于心動過速心律下線過速。消融成功后觀察n于與心房相連的其他胸靜脈內(nèi)(如冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈)及雙(6)房室旁路及房室旁路折返性心動過速(AVRT)點 (EVA)和(或)旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考狱c(EAA)為消融靶點，局隱匿性旁路以旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考狱c(EAA)為消融靶點。3)消融終點：旁路的前向和(或)逆向傳導(dǎo)被阻斷。(7)房室交界區(qū)折返性心動過速(AVNRT) 室交界區(qū)前傳跳躍現(xiàn)象仍未消失，但是用局灶心肌起源的室速：如標測范圍局限的(如流出道室速)，可度55"--70℃；功率20,--~30W。于竇性心律下放電，設(shè)置溫度55~70℃，功率15~30W；【術(shù)后處理】5、有深靜脈血栓高危因素者(如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥包扎2h后靜脈注射肝素或皮【并發(fā)癥及處理】章。的血／氣胸，應(yīng)行胸腔穿刺物(如多巴胺等)等。第四節(jié)先天性心臟病介入診療術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)【原理】【適應(yīng)證】【禁忌證】【術(shù)前準備】(一)術(shù)前檢查(二)常規(guī)準備【手術(shù)方法】3、血氧檢測：分別抽取上、下腔靜脈，右心房(上、中、下)，右心室流人道、中部、流出道，肺動脈(總于、左、右)和股動脈血【術(shù)后處理】【并發(fā)癥預(yù)防和處理】電復(fù)律治療。X管。導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂時，根據(jù)具刺循環(huán)支持。對于過敏高?；颊咝g(shù)前給予抗過敏藥物(糖皮質(zhì)激素、苯技術(shù)操作?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】肺循環(huán)和心功能狀檢查【原理】利用氣囊血流導(dǎo)向?qū)Ч芗雌?dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)，在床邊【適應(yīng)證】【禁忌證】【術(shù)前準備】【操作方法及程序】管尖端到達右心房時(距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的穿刺點約10-15cm，距股靜脈穿刺點40~45cm)，球囊充氣1.0~1.5ml，然后在嚴密的心電和壓力的監(jiān)測下，平穩(wěn)推送導(dǎo)管，通肺動脈壓力圖形的消失和CO電阻外連接端與監(jiān)l糖10ml)，排空氣體。按啟動(start)鍵，5s內(nèi)將10ml均值。熱稀釋法應(yīng)用正確時測定結(jié)果【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】過長，導(dǎo)5s。足，或氣囊充盈時強撤【注意事項】2、在測量壓力前行量程的調(diào)定，一般6~8h校正1次。在機械通氣PWpPWP/2所用PEEP或CPAP。相應(yīng)處理?！局饕笜撕团R床意義】(1)右房壓力正常值：正常平均右房壓(RAP)為2~6mmHg。tventricularpressureRVP(1)右室壓力正常值：正常右室收縮壓20~30mmHg，舒張早期壓mmHg25mmHg)。(2)右室收縮壓升高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓<如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄)；左向右分流的先天性心臟病(如房間隔、室間隔缺損)。(5)右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張早期低垂、晚期平臺高原(平方根樣改變)，即非順應(yīng)性圖形，見于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右rterypressurePAP(2)肺動脈壓增高：見于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性靜脈壓的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)；肺血流增加疾病(如房閱隔或室聞隔缺損導(dǎo)致左向右分流)。楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PWP)utputCO表面積校正后的心臟指數(shù)(CI)功能的重要指標。Lminm)。I、左心導(dǎo)管檢查及造影【原理】【適應(yīng)證】療方式的選擇)。2．心肌病(肥厚型心肌病，擴張型心肌病，限制型心肌病)?！鞠鄬勺C】【術(shù)前準備】【操作方法及程序】ldinger2000~3000U，高凝狀態(tài)或操作時間延長，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘性或非選擇性)。左心室造影、主動脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管，使部位壓力、主動脈各部位壓力以壓力曲線及壓力階差。氧飽和度【術(shù)后處理】hh電圖、穿刺部位及末【并發(fā)癥及處理】療(如靜脈注射嗎啡、呋塞米等)。進行心包栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓影劑腎病物(糖皮質(zhì)激素、苯海拉明)，腎功能不全者酌情補足體液。對于嚴【結(jié)果判斷與臨床意義】動脈瓣狹窄及主動脈【注意事項】0mg肌內(nèi)注射，造影前靜注地塞米松5~lOmg。對有嚴重碘過敏者(如發(fā)生過敏性休克，喉頭水腫等)，不再行血管造影檢查?！具m應(yīng)證】kg荷表現(xiàn)，不合并需外科手【相對適應(yīng)證】1．體重4~8kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外m5．合并輕~中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕~中度主動脈瓣狹窄和關(guān)【禁忌證】【介入器材選擇】封堵器(AmplatzerPDA)。(一)蘑菇傘型封堵器(二)彈簧圈Gianturcocoil和可控彈簧圈封堵(三)其他封堵器缺損封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型長管狀PDA，而后三【術(shù)前準備】【操作過程】縮，在此位置不能清楚顯示時可加大左側(cè)位角度至100~110°或采總量從主動脈側(cè)直接將端孔導(dǎo)管或用導(dǎo)絲通過6．沿交換導(dǎo)絲送入相適應(yīng)的傳送器(導(dǎo)管或長鞘管)至降主動簧圈封堵導(dǎo)管主動脈側(cè)。經(jīng)靜脈【術(shù)后處理及隨診】?！咎厥鈩用}導(dǎo)管未閉的處理】(一)合并重度肺動脈高壓正確判斷肺血管病變的類型是手術(shù)成(二)嬰幼兒PDA封堵要注意以下幾點動脈側(cè)的傘盤盡量在主動脈的壺腹部后要測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)多普勒超聲心動圖若顯示左肺動脈血流速超過1.5m/s,提示可能有左的位置。和對主動脈的牽拉所引起的變形。(三)巨大PDA(四)中老年P(guān)DA中送入封堵器進行封【并發(fā)癥及處理】可再植入一個或多個封堵器(常用彈簧圈)封堵殘余缺口。若經(jīng)治療傘封堵器的發(fā)生率≤0.1％。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余壓差小于10mmHg)可嚴密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術(shù)。穿刺部位不出血且能觸及足背動脈搏動為標準。血栓形成后應(yīng)行抗。神經(jīng)?！咀⒁馐马棥糠舛麓笾睆降腜DA。的20%以上)，主動脈壓力無下降及股動脈血氧飽程度上升，病人無度可低于正常(不能用PDA伴重度肺動脈高壓引起的右向左分流來解PDA適合介入治療假暫時又不宜變或細小冠狀動脈瘺PDA察，酌情擇期外科處理或脈造影后發(fā)現(xiàn)PDA的部位及形狀較易采PDA也不適合封堵術(shù)或介入治療有一A8．對過敏體質(zhì)或?qū)饘龠^敏者，封堵術(shù)前應(yīng)行鎳鈦金屬過敏試間隔缺損介入封堵術(shù)【適應(yīng)證】脈的距離≥5mm;【相對適應(yīng)證】【禁忌證】【介入器材選擇】【術(shù)前準備】2．術(shù)前經(jīng)胸(TTE)或(和)經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查，重點【操作過程】繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側(cè)傘。在左前斜位45°~60°加V字形；劍下兩房心切面上，封堵器夾在ASD的殘緣【術(shù)后處理及隨訪】h【特殊情況下房間隔缺損的介入治療】介則可以考慮釋放封堵器，否則應(yīng)立即收回封堵器。或者先用降肺動脈壓力藥物治療3~62~3個閉合器仍不完善，則外科手術(shù)是最佳選擇。少見,其發(fā)生等并發(fā)癥，建議采取干預(yù)措施。ASD(1)缺損前緣殘端不足而后緣殘端足夠時可以行介入治療；缺緣及后上緣殘端大于(2)主動脈緣缺損殘端不足的ASD進行介入治療時，釋放封堵(3)下腔緣殘端不足的缺損實施封堵術(shù)時，容易出現(xiàn)封堵器脫冠狀動脈造影除外冠狀動脈病變。(2)有心房顫動病史患者術(shù)前應(yīng)TEE栓形成。(3)老年ASD長期出現(xiàn)應(yīng)立即給予藥物處理。(4)部分老年人血小板數(shù)量偏低，術(shù)后【并發(fā)癥及處理】。鞘管中回輸至患者體；D六、室間隔缺損介入封堵術(shù)【明確適應(yīng)證】1.膜周部VSD(1)年齡：通?！?歲。(2)體重大于10Kg。(3)有血流動力學(xué)異常的單純性VSD，直徑＞3mm，＜14mm。VSDmm冠瓣脫入VSD(5)超聲在大血管短軸五腔心切面9~12點位置?！鞠鄬m應(yīng)證】【禁忌證】。【介入器材的選擇】徑大1~3mm?！拘g(shù)前準備】聲心動圖檢查EED【操作步驟】Qs，建立股靜脈-右房-右室-VSD-左室-主動脈-股動止血。內(nèi)靜脈(或右股靜脈)的軌道。m【療效評價】微-少量分流。無明顯主動脈瓣及房室瓣返流【術(shù)后處理及隨訪】【特殊情況下室間隔缺損的處理】分流口，需要左前斜到左側(cè)位65°~90°造影，加頭向成角造影，器的右室盤和腰部至鞘管(1)漏斗型如漏斗型膜部瘤左室面入口直徑在12mm以內(nèi),出口與不合并膜部瘤的缺損相同。術(shù)底部,右室盤從膜部瘤右室面破口，右室盤將整個瘤體夾住移向比出口直徑大1~2mm或相等。如缺損同的零邊偏心封堵器,將封堵器的零邊(2)漏斗管型一般缺損直徑較小，入口與出口間的距離較長，徑比出口直徑大1~2mm。(3)噴頭型此型缺損出口多，出口方向不一致，出口間距離不底部被完全覆蓋后右室面多發(fā)破口的血1~3mm。選擇封堵的部位及封堵器型號,總的原則是在不影力升高的程度及性 【并發(fā)癥與處理】引導(dǎo)絲刺激心室封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如為多孔型VSD廣泛前壁心梗的病例報第五節(jié)瓣膜病球囊成形術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)BMVInoue囊法，聚乙烯單球囊法、雙球ue【適應(yīng)證】(4)無風(fēng)濕活動。(6)有明確臨床癥狀，心功能為NYHAⅡ~III級者。(4)心房顫動患者食管超聲心動圖證實無左心房血栓(須抗凝治療4~6周)。環(huán)栓塞史者(須抗凝治療4~6周)。(6)高齡患者(須行冠狀動脈造影)?！窘勺C】不全、主動脈瓣關(guān)閉不全及狹窄【術(shù)前準備】【手術(shù)方法】1、局麻下經(jīng)皮穿刺股靜脈(或頸內(nèi)靜脈)，股動脈插管，常規(guī)入左心室并測跨二尖瓣壓4、經(jīng)房間隔穿刺針套管將左心房導(dǎo)絲(環(huán)形導(dǎo)絲)送入左心房；動均無異常后，靜脈推注肝索0.5~1.Omg/kg。擇應(yīng)根據(jù)患者的二尖瓣前囊輕易自動脫入左心縮期雜音或原有收縮期雜音加【術(shù)后處理】背動脈搏150-300mg，1/d(2個月)。制心h心電圖、X線心臟正位及左側(cè)位(服鋇)片?！静l(fā)癥的預(yù)防及處理】球囊直徑不宜過外科瓣膜置換mm察；若瘺口直徑>3mm【注意事項】個月以上才施行電圖及X囊成形術(shù)【適應(yīng)證】(一)明確適應(yīng)證(二)相對適應(yīng)證5、典型肺動脈瓣狹窄伴動脈導(dǎo)管未閉(PDA)或房缺(ASD)等(三)非適應(yīng)證【術(shù)前準備】【手術(shù)方法】。【療效評價】【術(shù)后處理及隨訪】【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】旦發(fā)生該流動力學(xué)意義，可隨訪觀察。PBMV)?！咀⒁馐马棥靠蛇m用于除嬰兒外的所有兒童；成人可用30~40mm的球囊。第六節(jié)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(二部心內(nèi)一科洪明)【原理】動脈左鎖骨下動脈開減少主動脈舒張末期容量及下一次心臟收縮時的左心室射血阻抗(后【適應(yīng)證】(1)急性冠狀動脈綜合征(包括ST段抬高和非ST段抬高者)血流llapse難治性室性心律失常?！窘勺C】【術(shù)前準備】1．向患者和(或)家屬解釋操作過程并簽署知情同意書?！臼中g(shù)方法】請詳細閱讀有關(guān)說明書)。開始反搏后應(yīng)觀察壓力波形是否滿意?，F(xiàn)形信號自動觸發(fā)氣囊的充氣和好發(fā)生在主動脈瓣關(guān)閉時(即主動脈內(nèi)壓力波形重搏波切跡處)，然壓，而輔助主動脈舒張末期壓低于非輔助舒張末期壓5~15mmHg，以血管活性藥物。肝素靜脈滴注700~l000U/h(需監(jiān)測aPTT，調(diào)整肝素劑量，【并發(fā)癥及其預(yù)防和治療】。，觀察傷血小板計數(shù)。第七節(jié)主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)(心內(nèi)一科