臨床營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與進(jìn)展

臨床營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與進(jìn)展山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科趙瑛.

1967年，美國(guó)賓州大學(xué)附屬醫(yī)院的兩位年輕醫(yī)生StanleyDudrick和DouglasWilmore在導(dǎo)師Rhoads的指導(dǎo)下總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，從小犬的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源能使動(dòng)物獲得生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科臨床應(yīng)用取得了成功，提出了靜脈營(yíng)養(yǎng)的概念。1969年，美國(guó)人Randall在臨床首先應(yīng)用口服要素飲食。從此，一門嶄新的臨床醫(yī)學(xué)：“臨床營(yíng)養(yǎng)支持(clinicalnutritionsupport,CNS)”正式誕生了。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的誕生不僅是科學(xué)技術(shù)發(fā)展的成果，更是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)觀念不斷進(jìn)步的結(jié)果，并隨之不斷的發(fā)展而在不斷的完善.二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery被置于神壇的腸外營(yíng)養(yǎng)支持.住院病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良:住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況疾病消耗進(jìn)食減少消化吸收功能不全營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體免疫因子低下患者免疫力下降,影響治療,延長(zhǎng)病程,并發(fā)癥上升...營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的原因和結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

考慮內(nèi)容?目前攝入

喜歡或不喜歡食物

咀嚼或吞咽困難

文化,地域,或特殊食物需要

社會(huì)文化以及目前支持狀況

自我進(jìn)食能力特殊飲食需要

口腔健康

體重丟失/改變

治療史

皮膚狀況

藥物治療.營(yíng)養(yǎng)治療的必要性“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”

Prof.ArvidWretlind問題不在于是否需要營(yíng)養(yǎng)治療，而在于如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療..腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長(zhǎng)期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)評(píng)估疾病狀況

胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇....腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的適應(yīng)癥胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙:短腸綜合癥:廣泛小腸切除>70-80%。小腸疾病:免疫系統(tǒng)疾病,腸缺血多發(fā)腸瘺。放射性腸炎嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重嘔吐>7天重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài):大面積燒傷,嚴(yán)重復(fù)合傷嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)癥大手術(shù).創(chuàng)傷的圍手術(shù)期腸外瘺炎性腸道疾病:Crohn氏病.潰瘍性結(jié)腸炎.腸結(jié)核.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全:肝功能不全.腎功能不全.心肺功能不全炎性粘連性腸梗阻.氨基酸葡萄糖脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水，胰島素等.腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦用量能量20-30kcal/(kg.d)[每1kcal/(kg.d)給水量1-1.5ml]葡萄糖2-4g/(kg.d)脂肪1-1.5g/(kg.d)氮量0.1-0.25g/(kg.d)氨基酸0.6-1.5g/(kg.d).腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦用量

電解質(zhì)(腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需要量)鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol.腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦用量脂溶性維生素:A2500IUD100IUE10mgk10mg水溶性維生素:B13mgB26mgB64mgB12ug泛酸15mg酰胺40mg葉酸400ugV-C100mg微量元素:銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg.腸外營(yíng)養(yǎng)能量來源(雙能源）葡萄糖：占總熱能50％－60％脂肪：（脂肪乳劑）.葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能量來源，占50－60％最符合人體生理上的要求有些器官組織的必須能量物質(zhì)代謝必須依賴胰島素單一應(yīng)用會(huì)造成高血糖和葡萄糖氧化途徑過飽和、肝臟脂肪浸潤(rùn)、高二氧化碳產(chǎn)生率增加呼吸負(fù)荷、血栓性靜脈炎和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn).脂肪乳劑提供非蛋白質(zhì)熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素?zé)o利尿作用、對(duì)血管壁無刺激.脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長(zhǎng)鏈脂肪酸（14C-24C）依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）.脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個(gè)雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個(gè)以上雙鍵–魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–

α-亞麻酸,EPA,DHA;–主要存在于深海魚油.長(zhǎng)鏈脂肪乳物理混合MCT/LCT結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖.脂肪乳劑制劑長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）10%、20％、30％中長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT/MCT)物理混合、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑魚油脂肪乳劑.

氨基酸

腸外營(yíng)養(yǎng)最常用氮源特點(diǎn)：直接參與蛋白質(zhì)的合成在體內(nèi)100％被利用..平衡型氨基酸

以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑含有血液中各種氨基酸相互比例適當(dāng)非平衡型氨基酸(治療型氨基酸)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷感染高支鏈氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嬰幼兒用氨基酸腫瘤病人用氨基酸

.營(yíng)養(yǎng)支持熱卡和氮需要量

類型

熱卡Kcal/kg/d

氮量g/kg/d基本需要量250.15中度應(yīng)激25－300.25－0.3重度應(yīng)激30－350.3－0.35.

疾病與營(yíng)養(yǎng)支持.危重癥是指需要在ICU監(jiān)護(hù)的可能危及生命的一系列內(nèi)科或外科疾病，大多數(shù)危重癥患者存在至少一種器官的嚴(yán)重功能障礙并因而需要積極的支持治療。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持非常具有挑戰(zhàn)性.危重癥常存在以下幾種情況急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性呼吸窘迫嚴(yán)重的酸堿失衡急性意識(shí)功能改變危及生命的體液及電解質(zhì)失衡術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥全身性炎癥反應(yīng)綜合癥或膿毒癥.危重疾病狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激

細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素

糖代謝異常脂肪分解

蛋白質(zhì)消耗.營(yíng)養(yǎng)支持的目的傳統(tǒng)觀念：提供足夠的能量和氮源保持和維護(hù)臟器功能當(dāng)代理念:危重癥為基礎(chǔ)個(gè)體化治療改善細(xì)胞、組織、器官功能促進(jìn)病人康復(fù)改善臨床終點(diǎn)指標(biāo).危重病人的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量最好是按實(shí)際測(cè)量的能量供給營(yíng)養(yǎng)底物NPC：20-30kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day總熱卡比例：蛋白質(zhì)15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%.70公斤正常人的氨基酸含量

Gln

其它氨基酸(克).谷氨酰胺與機(jī)體生命運(yùn)動(dòng)與氨基酸吸收、合成和轉(zhuǎn)運(yùn)緊密相關(guān)，各組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源的重要載體維護(hù)消化道正常功能促進(jìn)正氮平衡強(qiáng)化免疫系統(tǒng)快速生長(zhǎng)細(xì)胞的主要能源物質(zhì)（腸上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）蛋白質(zhì)合成和很多重要生物分子合成的前體（嘌呤、嘧啶、多胺、谷胱甘肽，氨基糖等）谷氨酰胺丙氨酸N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺.在疾病和應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降在應(yīng)激狀態(tài)下：肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度呈正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20-30天骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3-4周.谷氨酰胺下降的機(jī)理谷氨酰胺下降.

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,才能糾正這種不良狀況!

這種下降不能被傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)

.分解代謝時(shí)谷氨酰胺的代謝

如：創(chuàng)傷 局部和/或全身性損傷 疾病 感染 擇期手術(shù) 燒傷營(yíng)養(yǎng)不良 胰腺炎細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn).谷氨酰氨應(yīng)用難題與方案難題谷氨酰胺不耐高熱、高壓，溶解度低食物中含量低：6-8克疾病時(shí)需要翻番解決方案，雙肽丙氨酰谷胺酰胺：力肽、甘氨酰谷胺酰胺：Glamin.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤組織的代謝特點(diǎn)

即使外源性營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)供給嚴(yán)重不足時(shí)腫瘤仍能從宿主體內(nèi)不斷獲得所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以滿足腫瘤不斷增長(zhǎng)的需要;即使提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,人腫瘤仍基本按其發(fā)生時(shí)的生物學(xué)特性而增殖,若限制荷瘤宿主營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的供應(yīng),對(duì)宿主機(jī)體產(chǎn)生的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抑制腫瘤生長(zhǎng)的好處.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良通常表明預(yù)后不良.腫瘤病人獨(dú)特的代謝特點(diǎn).腫瘤病人理想的營(yíng)養(yǎng)制劑模式

高能量密度高脂肪低碳水化合物高蛋白配方

提供病人充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)又避免營(yíng)養(yǎng)腫瘤

提供免疫增強(qiáng)物質(zhì)改善腫瘤病人的機(jī)體免疫狀況

富含維生素ACＥ和膳食纖維消除氧自由基,保護(hù)腸粘膜屏障.防止/治療患者營(yíng)養(yǎng)不良（同時(shí)盡量限制腫瘤組織營(yíng)養(yǎng)供給）增強(qiáng)抗腫瘤治療的效果減輕治療并發(fā)癥和死亡率減輕抗腫瘤治療的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的不是治療腫瘤本身，而是為相關(guān)治療創(chuàng)造必要的營(yíng)養(yǎng)條件.術(shù)前疾病導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)攝入的下降或需求上升各種檢查需禁食.手術(shù)應(yīng)激增加了蛋白質(zhì)的丟失.手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步加劇了蛋白質(zhì)的丟失.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

29.2%病人存在蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)1-2導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因黎介壽，蔣朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

指南系列（一）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，2005年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)適應(yīng)癥指南編寫組.

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性手術(shù)危險(xiǎn)性楊并發(fā)癥發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷愈合時(shí)間住院時(shí)間

營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良NakamuraK,MoriyamaY,etal.Influenceofpreoperaivenutritionalstateoninflammatoryresponseaftersurgery[J].Nutrition,1999,15:834NicolaWard.Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery[J].NutritionJ,2003,2:18.From3to1AminoAcidsLipidsGlucose.單瓶輸注引起的代謝問題

——高血糖引起高血糖的原因：葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素拮抗”狀態(tài)其他，包括胰高血糖素血癥、高皮質(zhì)醇血癥、肝功能障礙等.

單瓶輸注引起的代謝問題

——低血糖癥原因：輸入外源性葡萄糖，內(nèi)源性胰島素分泌迅速增加。停輸糖后血糖驟降，但胰島素濃度在6-24小時(shí)內(nèi)逐漸下降，導(dǎo)致低血糖。.

單瓶輸注引起的代謝問題

——高脂血癥（脂肪超載）原因：輸入脂肪過快或過多表現(xiàn)：發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯、血小板聚集、溶血等，嚴(yán)重者可致脂肪栓塞，尤其見于脂肪乳質(zhì)量差或脂肪乳穩(wěn)定性遭受破壞時(shí).單瓶輸注引起的輸注安全問題

——導(dǎo)管敗血癥微生物來源營(yíng)養(yǎng)液污染置管和配液過程中污染外源侵入皮膚、竇道、裂隙輸液管接頭，排氣針病人感染腸外瘺、重癥胰腺炎短腸、炎性腸病腸源性細(xì)菌易位.單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低容易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥護(hù)理工作量大病人依從性差.“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，代謝性并發(fā)癥↓污染機(jī)會(huì)↓，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995.腸外營(yíng)養(yǎng)PN的不足

氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細(xì)菌易位腸源性感染

腸外營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用高吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119..腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國(guó)家中國(guó).重新認(rèn)識(shí)胃腸道的功能胃腸道的生物學(xué)功能

消化吸收蠕動(dòng)(吸收面積是皮膚表面積的100倍)

免疫調(diào)節(jié)(機(jī)體最大的淋巴器官,有類似肝臟的代謝功能)

激素分泌

粘膜屏障功能(腸道特有的防御腸源性感染、腸道細(xì)菌移位).

腸粘膜屏障機(jī)械屏障完整的腸粘膜上皮腸道向下的推進(jìn)作用腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)胃酸胰蛋白生物屏障腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障腸粘膜分泌的IgA腸道相關(guān)的淋巴組織(GALT)Kuffer細(xì)胞對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)具有重要的臨床意義.腸道粘膜的主要營(yíng)養(yǎng)方式是腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(動(dòng)脈血供占30%腸管腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)70％)腸道粘膜組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子小腸粘膜主要能源物質(zhì)：谷氨酰胺（Gln）在創(chuàng)傷感染應(yīng)激狀態(tài)下，腸道對(duì)Gln的攝取遠(yuǎn)超過其它任何一種氨基酸，人體腸內(nèi)給予的Gln50％被腸粘膜細(xì)胞代謝結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì):短鏈脂肪酸.EN對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu),細(xì)胞間連接和絨毛高度,保持粘膜的機(jī)械屏障維持腸道固有菌比值的正常生長(zhǎng),保持腸粘膜的生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,保持腸粘膜的免疫屏障刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進(jìn)膽囊收縮,胃腸蠕動(dòng),增加內(nèi)臟血液,使代謝更符合生理過程,減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

-適應(yīng)癥-

神經(jīng)疾病腫瘤胃腸道

兒科老年心血管疾病有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良牙科/五官科.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與普通飲食相比易于管理，安全無污染營(yíng)養(yǎng)素及含量明確預(yù)先工藝處理，容易消化吸收低粘性，不易堵管

.選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意的因素病人的年齡

嬰幼兒選用母乳或接近母乳的配方因腸道耐受性較差最好選用等滲液體胃腸道功能

胃腸功能正常選用整蛋白為氮源的制劑因不僅價(jià)格便宜而且大分子的物質(zhì)刺激腸粘膜生長(zhǎng)的作用大于小分子。胃腸功能低下選用要素膳因其易吸收脂肪吸收情況

對(duì)脂肪