一例腦膜炎患者用藥分析

病史特點

患者，男性，37歲，急性起??；突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6天入院；6天前突發(fā)頭痛，主要為后枕部持續(xù)性脹痛，時感發(fā)熱畏寒，伴惡心嘔吐，非噴射狀，非咖啡色，伴腹痛腹瀉及頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，當?shù)蒯t(yī)院治療，予“脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止暈”治療后癥狀改善不明顯；第一頁，共27頁。查體T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:139/80mmHg，神清，精神軟；雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙眼未引出眼震；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/分，律齊；四肢肌力、肌張力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。第二頁，共27頁。輔助檢查：（本院，2015-05-10）頭顱MRI：左側額葉長T2條索影，腔隙考慮。顱腦MRA顯示腦動脈未見異常。頸椎MRI示：頸4/5、5/6椎間盤輕度膨?。活i椎輕度骨質(zhì)增生。第三頁，共27頁。鑒別診斷：腦出血

CT排除TIA

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時間短排除痛性眼肌麻痹綜合征眼肌麻痹排除低顱壓性頭痛體位相關排除顱內(nèi)感染？第四頁，共27頁。5月10日（入院當天）腰錐穿刺術（16:10）腰穿結果：透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力大于400mmH2O腦脊液檢查常規(guī)：白細胞36010^6/L；中性細胞68%；淋巴細胞30%；單核細胞2%；紅細胞1510^6/L總蛋白測定1.32g/L；葡萄糖測定2.42mmol/L；氯測定118.9mmol/L；特定免疫球蛋白G0.123g/L第五頁，共27頁。檢查單第六頁，共27頁。檢查單第七頁，共27頁?；X病腦結腦病史、起病急急緩、TB中毒癥狀TB感染證據(jù)腦脊液常規(guī)外觀混濁無色透明毛玻璃狀放12-24h沉淀無色透明其上蜘蛛膜WBC總數(shù)幾百~幾千幾十~幾百＜500分類N↑L↑L↑1/3N↑生化糖↓正常同時↓氯化物正常/↓正常蛋白↑正常/輕↑↑↑病原菌涂片、培養(yǎng)病毒分離涂片、培養(yǎng)、TB抗體第八頁，共27頁。細菌性腦膜炎考慮診斷治療甘露醇針150mlq8h靜滴頭孢曲松鈉針（羅氏芬）2gqd靜滴

5月11日調(diào)整為2gbid靜滴

5月12日，抗生素使用第三天，患者癥狀稍有緩解，繼續(xù)使用第九頁，共27頁。5月15日，調(diào)整甘露醇用量為125mlq12h。5月18日患者頭痛好轉(zhuǎn)，體溫仍有反復，波動在37.6-37.9攝氏度之間，擇期復查腰椎穿刺；肝功能異常（ALT↑、GGT↑）；5月20日復查腰穿；第十頁，共27頁。5月20日腰穿結果：透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力220mmH2O腦脊液檢查常規(guī)：白細胞9010^6/L；中性細胞13%；淋巴細胞83%；單核細胞4%；紅細胞2310^6/L；特定免疫球蛋白G0.203g/L；總蛋白測定0.87g/L；第十一頁，共27頁。第十二頁，共27頁。第十三頁，共27頁。考慮病毒性感染可能故加予更昔洛韋針150mg，qd5月26日，患者無明顯頭暈頭痛較前好轉(zhuǎn)明顯，無惡寒發(fā)熱，改甘露醇用量為125mlqd5月29日，患者無頭痛，無發(fā)熱畏寒，出院第十四頁，共27頁。用藥過程羅氏芬2g，ivgtt，bid（）甘露醇針125ml（，q8h→q12h→qd）更昔洛韋針150mg，ivgtt，qd（）天麻素針20mg，ivgtt，qd（）其他（長春西汀，Vc，B6等）自服他汀類藥物降脂第十五頁，共27頁。細菌性腦膜炎治療原則：《細菌性腦膜炎治療指南》指出：一旦懷疑或確診為細菌性腦膜炎，應盡可能快的給予抗菌治療。

及早使用，殺菌藥、易過BBB、足劑量、足療程、靜脈給藥。美國感染性疾病協(xié)會細菌性腦膜炎治療指南2004版第十六頁，共27頁。

流程圖第十七頁，共27頁?？咕幬锏倪x擇

未確定病原菌：三代頭孢（頭孢曲松或頭孢噻肟）常作為首選用藥。對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的腦膜炎療效較肯定。確定病原菌：

賈建平神經(jīng)病學第六版：P240第十八頁，共27頁。

流感嗜血桿菌：氨芐青霉素or頭孢三代or氯霉素or頭孢呋辛鈉,不少于2~3周；肺炎鏈球菌:大劑量青霉素30~60萬U/kg/d,耐藥者，考慮頭孢曲松，必要時聯(lián)用萬古霉素，2~3周為一療程

腦膜炎雙球菌：青霉素7天or氯霉素、頭孢曲松；革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌感染者可用頭孢他啶，其他革蘭氏陰性桿菌，頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶等，療程一般為3周；

......賈建平神經(jīng)病學第六版：P240第十九頁，共27頁。

不同年齡段常見致病菌及其推薦藥物美國感染性疾病協(xié)會細菌性腦膜炎治療指南2004版第二十頁，共27頁。

細菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量美國感染性疾病協(xié)會細菌性腦膜炎治療指南2004版第二十一頁，共27頁。

不同致病菌抗菌治療的療程美國感染性疾病協(xié)會細菌性腦膜炎治療指南2004版主要按經(jīng)驗來定，而非臨床試驗結果。推薦方法非標準方法，應根據(jù)臨床效果而定。

第二十二頁，共27頁。地塞米松治療

有試驗表明某些懷疑或證實細菌性腦膜炎的患者，應考慮輔以地塞米松治療。作用：可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學改變，如通過炎癥細胞因子介導的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。尚有爭議！指南列出了各方面的研究結果。未給出準確說明。本案例未使用。

第二十三頁，共27頁。治療過程肝功能異常的處理

可能為他汀類藥物引起

中國成人血脂異常防治指南2007第二十四頁，共27頁。其他類型顱內(nèi)感染的治療細菌性腦炎治療基本同細菌性腦膜炎，但預后一般較差，加強對癥治療。病毒性腦膜炎（腦炎）：抗病毒治療（更昔洛韋）+免疫治療（干擾素）+對癥治療結核性腦膜炎（腦炎）：抗結核治療（異煙肼、利福平等）+皮質(zhì)類固醇+降顱壓；盡早治