婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短病人住院時(shí)間；減少傷口感染機(jī)會(huì)；減輕術(shù)后疼痛；并發(fā)癥少；盡快恢復(fù)病人的日常生活。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四婦科腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)血管和臟器損傷；體位性并發(fā)癥；急性腎損傷；心腦血管功能不全；靜脈氣栓。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)范圍及適應(yīng)人群手術(shù)范圍大腹腔鏡診治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、患側(cè)輸卵管切除術(shù)、廣泛性全子宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。適應(yīng)人群廣

中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人等。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前評(píng)估：判斷對(duì)氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)面罩通氣避免胃脹氣；常規(guī)監(jiān)測(cè)：SpO2、PETCO2(ABG)；緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置；麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉；COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四氣腹對(duì)呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%；功能殘氣量↓；氣道壓↑；肺泡通氣量↓；氣道壓力增高。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過多：20-30%；2.肺泡通氣量下降：肺順應(yīng)性下降、代謝增加：麻醉較淺、氣管插管過深、自主呼吸不足通氣功能受抑制；3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加、心排血量減少、體位、腹壓高。

處理措施

增加肺泡通氣量第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四PETCO2

監(jiān)測(cè)

第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四PETCO2過高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多CO2曲線逐漸增高：見于腹腔鏡手術(shù)時(shí)通氣不足、體溫意外升高等；CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高；CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低CO2突然降至零：見于取樣管扭曲、氣管導(dǎo)管脫出或呼吸回路脫落、呼吸機(jī)故障等；CO2突然降低但不到零：見于呼吸管道漏氣，氣道梗阻；CO2逐漸降低：見于心跳驟停、肺栓塞、血壓嚴(yán)重降低和嚴(yán)重的過度通氣等；CO2逐漸降低曲線形態(tài)正常：見于通氣量逐漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時(shí)。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四PETCO2監(jiān)測(cè)第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四PETCO2與PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達(dá)10-15mmHg有異常情況時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ABG。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)循環(huán)功能的影響原因1.氣腹；2.病人體位；3.高碳酸血癥；4.反射性迷走張力增加；5.心律失常；6.麻醉藥物。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)循環(huán)功能的影響平均動(dòng)脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四心輸出量CO

CO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。處理：擴(kuò)容、頭低位第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四心律失常

高碳酸血癥；使用受體阻滯劑；麻醉過淺；牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動(dòng)過緩甚至停搏；處理：腹腔放氣、阿托品、加深麻醉。

第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：氣腫部位皮膚飽滿或腫脹，觸摸局部有捻發(fā)感，PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應(yīng)性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動(dòng)異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時(shí)表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應(yīng)立即停止手術(shù)，穿刺排氣。處理：停止N2O使用PEEP糾正低氧；減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復(fù)；肺大泡引起的氣胸禁用PEEP；必要時(shí)胸穿。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見，氣腹開始時(shí)多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動(dòng)過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變；SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€；氣道壓：無變化；BP：顯著下降；PETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；最常用指標(biāo)是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑；預(yù)防：緩慢開始?xì)飧?1L/min)、早期識(shí)別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療停止氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈；停吸N2O改用純氧提