心血管急癥的介入診治

心血管急癥的介入診治第1頁/共27頁心血管急癥的介入治療第2頁/共27頁經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）◆直接PCI：

1.有溶栓禁忌

2.12小時(shí)內(nèi)的STEMI3.心源性休克小于18小時(shí)，年齡小于75歲，心梗發(fā)病小于36小時(shí)

4.年齡大于75歲第3頁/共27頁5.發(fā)病12-24小時(shí)，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常

6.NSTEMI患者，梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級(jí)），發(fā)病12小時(shí)內(nèi)

第4頁/共27頁◆轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

1.醫(yī)院無資質(zhì)直接行PCI2.存在溶栓禁忌癥

3.轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間預(yù)計(jì)小于1h4.發(fā)病大于3h、年齡大于75歲、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定第5頁/共27頁◆溶栓后PCI1.溶栓后90分鐘

2.胸痛不緩解

3.心電圖ST段回落<50%

第6頁/共27頁◆擇期PCI

發(fā)病>12小時(shí)的STEMI，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可在發(fā)病1周左右病情平穩(wěn)時(shí)行擇期PCI第7頁/共27頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）◆選擇性冠狀動(dòng)脈再血管化介入治療

1、高危冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)

2、應(yīng)用特殊器械（旋磨粥樣斑塊術(shù)）

3、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)失敗第8頁/共27頁◆

急性心肌梗死

1、溶栓治療后輔助恢復(fù)

2、初次或搶救性冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)

3、心源性休克

4、機(jī)械性并發(fā)癥二尖瓣反流室間隔穿孔第9頁/共27頁◆急性非缺血性問題

1、二尖瓣反流

2、心臟移植過渡第10頁/共27頁心臟起搏治療

包括臨時(shí)起搏器與永久起搏器:各種原因引起的Ⅱ度Ⅱ型-Ⅲ度AVB對(duì)藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速的超速起搏抑制治療急性前壁心梗合并Ⅲ度AVB，Ⅱ度Ⅱ型AVB或新近發(fā)生的雙束支阻滯急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度AVB第11頁/共27頁外科術(shù)前患者，若有重度心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏器竇房結(jié)功能障礙致癥狀性心動(dòng)過緩，包括頻發(fā)性竇性停搏。有癥狀的竇房結(jié)變時(shí)性功能不全患者不能解釋的暈厥，但竇房結(jié)功能不全已確診(永久起搏器)血管迷走性暈厥（永久起搏器）第12頁/共27頁植入型體內(nèi)自動(dòng)除顫器（ICD）有心臟驟停、室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，（Ⅰ）不明原因的暈厥患者（Ⅱa）心梗后40天，左室射血分?jǐn)?shù)≤30-40%，紐約心功能分級(jí)II或III級(jí)患者（Ⅰ）心肌病患者，左室射血分?jǐn)?shù)≤30-35%，紐約心功能分級(jí)II或III級(jí)患者（Ⅰ）先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良心肌病有心臟猝死可能的高?；颊撸á騛）第13頁/共27頁心臟再同步化治療(CRT)同時(shí)滿足以下前4條并滿足后3條中的任意一條：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)LVEF≤35%LVEDD≥55mmQRS波時(shí)限≥120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步竇性心律（Ⅰ類推薦）心房纖顫（Ⅱa類推薦）長(zhǎng)期接受起搏治療（Ⅱa類推薦）第14頁/共27頁急診射頻消融（RFCA）反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖能終止但不能維持竇性心律者第15頁/共27頁顯性預(yù)激伴房顫，經(jīng)電復(fù)律或藥物處理后仍反復(fù)出現(xiàn)極快頻率的寬QRS波心動(dòng)過速（即AF伴旁路前傳）反復(fù)出現(xiàn)PSVT，PSVT終止后伴有明顯的癥狀性長(zhǎng)間歇者第16頁/共27頁大動(dòng)脈支架置入術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)：

●

Ⅲ型夾層只要血壓控制平穩(wěn)，一般在發(fā)生后的三周，主動(dòng)脈壁充血水腫基本消退，適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

●對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的治療者，急性期Ⅲ型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進(jìn)行過多操作，尤其球囊擴(kuò)張技術(shù)要謹(jǐn)慎使用。

●急性期藥物控制血壓療效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夾層瘤體直徑大于5cm或直徑增加大于1cm/年。主動(dòng)脈夾層并不會(huì)自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng)第17頁/共27頁主動(dòng)脈夾層分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

DeBakey第18頁/共27頁主動(dòng)脈夾層術(shù)前術(shù)后比較第19頁/共27頁

腎動(dòng)脈支架置入術(shù)：有顯著血液動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者有顯著血液動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血液動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者第20頁/共27頁肺動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓以及導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)

●急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓

●嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停

●溶栓禁忌癥者

●開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者可置入下腔靜脈濾網(wǎng)第21頁/共27頁其他：心包穿刺術(shù)

心臟填塞：心包腔內(nèi)積液量過多或迅速增加，導(dǎo)致壓力過高，心臟充盈受限，心輸出量減少患者可出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，脈壓極小、脈搏快而細(xì)弱，甚至休克，這些是緊急心包穿刺的指征第22頁/共27頁心包穿刺常用部位有兩個(gè)：(1)胸骨下穿刺點(diǎn)

取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點(diǎn)，穿刺針與腹壁角度為30～45，針刺向上、后、內(nèi)，達(dá)心包腔底部(2)心前區(qū)穿刺點(diǎn)

于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)1～2cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進(jìn)針

B超定位下行急診心包穿刺非常安全，效果確切，現(xiàn)分享一病例：第23頁/共27頁患者，男，64歲，以“胸悶、呼吸困難半月”為主訴入院?；颊哂诎朐虑耙归g睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難，伴咳嗽、心慌、納差、乏力、低熱，至當(dāng)?shù)卦\所給予對(duì)癥支持治療，效差。此后上述癥狀多次發(fā)作，未系統(tǒng)治療。10天前上述癥狀加重并出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，（查胸部CT示：心包積液、胸腔積液、肺部感染）病情呈加重趨勢(shì)。今為求進(jìn)一步診治來我院，急診以“心包積液”收入我科。第24頁/共27頁查體：體溫36.4℃，脈搏114次/分，呼吸27次/分，血壓110/65mmHg，氧飽和度99%。發(fā)育正常，體型稍胖，強(qiáng)迫半臥位，口唇紫紺，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱，肺底可聞及稍許濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖波動(dòng)不可明視，心臟濁音界向左下方擴(kuò)大，心音聽診尚可，雙下肢未見明顯水腫。第25頁/共27頁入院半小時(shí)患者解小便后突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、意