心臟檢查聽(tīng)診

心臟檢查聽(tīng)診第1頁(yè)/共30頁(yè)見(jiàn)習(xí)七心臟聽(tīng)診及血管檢查2第2頁(yè)/共30頁(yè)目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽(tīng)及血管檢查的內(nèi)容和方法熟悉正常心音的特點(diǎn)，識(shí)別常見(jiàn)的、特征性的心律失常、心音改變、心臟雜音等，并了解其臨床意義掌握血壓測(cè)定方法，了解其改變的臨床意義第3頁(yè)/共30頁(yè)心臟體格檢查

Physicalexaminationoftheheart視診

inspection觸診

palpation叩診

percussion聽(tīng)診

auscultation第4頁(yè)/共30頁(yè)

視診Inspection內(nèi)容胸廓畸形

心前區(qū)隆起雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)方法：環(huán)境安靜、光線充足患者取仰臥位，充分暴露胸部檢查者站在患者右側(cè)，視線與胸廓同高第5頁(yè)/共30頁(yè)觸診Palpation內(nèi)容心尖搏動(dòng)、心前區(qū)搏動(dòng)及劍突下搏動(dòng)震顫心包摩檫感方法：右手全手掌手掌尺側(cè)示指和中指指腹并攏第6頁(yè)/共30頁(yè)叩診Percussion

確定心界大小及其形狀，心相對(duì)濁音界反映心臟實(shí)際大小。

叩診方法：間接叩診法叩診順序：先左界后右界由下而上由外向內(nèi)第7頁(yè)/共30頁(yè)聽(tīng)診Auscultation怎么聽(tīng)？（方法）聽(tīng)哪里？（部位及順序）聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第8頁(yè)/共30頁(yè)怎么聽(tīng)？（方法）

患者臥位或坐位，檢查者站于患者右側(cè)應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)診鐘型體件——輕放，聽(tīng)診低音調(diào)聲音，（如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音）模型體件——緊貼，濾過(guò)低音調(diào)，聽(tīng)診高音調(diào)聲音（如主動(dòng)嗎舒張期隆隆樣雜音）第9頁(yè)/共30頁(yè)聽(tīng)哪里？（部位及順序）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)（5個(gè)）

二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）→心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)→胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)→胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)→胸骨下端左緣4、5肋間聽(tīng)診順序（逆時(shí)針）

二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)第10頁(yè)/共30頁(yè)聽(tīng)哪里？（部位及順序）第11頁(yè)/共30頁(yè)聽(tīng)什么？（內(nèi)容）聽(tīng)診內(nèi)容

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心率heartrate每分心搏次數(shù)。

正常成人60-100次/分，<3歲兒童多超過(guò)100次/分正常成人HR>100次/分，嬰幼兒HR>150次/分——心動(dòng)過(guò)速

HR<60次/分——心動(dòng)過(guò)緩心律cardiacrhythm心臟跳動(dòng)的節(jié)律

正常人節(jié)律規(guī)整，部分青年人竇性心律不齊（吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢）第12頁(yè)/共30頁(yè)心律失常

期前收縮

規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律；每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律

心房顫動(dòng)特點(diǎn)為：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓病等聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第13頁(yè)/共30頁(yè)心音heartsoundS1心室收縮開(kāi)始，產(chǎn)生機(jī)制：①二、三尖瓣突然關(guān)閉、瓣葉緊張，心室收縮②半月瓣開(kāi)放③心室收縮④血流沖入大血管S2標(biāo)志心室舒張開(kāi)始，產(chǎn)生機(jī)制：①主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉②二、三尖瓣開(kāi)放③心室舒張

S3心室舒張?jiān)缙冢姆垦鹤⑷胄氖?，引起室壁、腱索和乳頭肌緊張、振動(dòng)

S4心室舒張末期，心房收縮時(shí)使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然振動(dòng)聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第14頁(yè)/共30頁(yè)心音聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)什么？（內(nèi)容）S1音調(diào)低、強(qiáng)度響、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響S2音調(diào)高、強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)短、心底部最響S3音調(diào)輕而低，歷史短，局限于心尖部S4音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)明顯，病理性第15頁(yè)/共30頁(yè)心音的改變及臨床意義(強(qiáng)度、性質(zhì)及心音分裂)強(qiáng)度改變：主要受心肌收縮力、心室充盈、瓣膜位置高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)及活動(dòng)性等影響性質(zhì)改變：心音失去原有性質(zhì)，如心肌嚴(yán)重病變，S1和S2相似，形成單音律，心率增快時(shí)似”鐘擺律“或”胎心律“心音分裂：

S1和S2的兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)0.03s)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音

聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第16頁(yè)/共30頁(yè)額外心音extracardiacsound定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。分類：舒張期額外心音：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音：收縮早期噴射音或喀喇音，收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音、人工起搏音聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第17頁(yè)/共30頁(yè)心臟雜音cardiacmurmur

定義：指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中出現(xiàn)的異常聲音產(chǎn)生機(jī)制：由于某些原因造成血液在流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生湍流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁等振動(dòng)產(chǎn)生常見(jiàn)原因：1)血流加速2)瓣膜口狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全4)異常血流通道5)心腔異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第18頁(yè)/共30頁(yè)

心臟雜音的特性及聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向心動(dòng)周期中的時(shí)期性質(zhì)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。強(qiáng)度和形態(tài)：雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第19頁(yè)/共30頁(yè)

心臟雜音的臨床意義聽(tīng)什么？（內(nèi)容）產(chǎn)生雜音的心臟部位有無(wú)器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音血流動(dòng)力學(xué)改變相對(duì)性雜音雜音的臨床意義生理性雜音病理性雜音第20頁(yè)/共30頁(yè)

心包摩擦音pericardialfrictionsound

1）心前區(qū)均可聽(tīng)到，以胸骨左緣3、4肋間最響

2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣

3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦

4）屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）

5）見(jiàn)于各種感染性心包炎聽(tīng)什么？（內(nèi)容）第21頁(yè)/共30頁(yè)血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征第22頁(yè)/共30頁(yè)脈搏Pulse內(nèi)容脈率：年齡、性別、運(yùn)動(dòng)等脈律：反映心臟節(jié)律緊張度和動(dòng)脈壁彈性強(qiáng)弱：心搏出量、脈壓、外周血管阻力脈波：無(wú)創(chuàng)脈波描記儀正常脈波、水沖脈、交替脈、奇脈、無(wú)脈方法觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比第23頁(yè)/共30頁(yè)血壓BloodPressure,BP測(cè)量方法直接測(cè)量法

經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管送至周圍動(dòng)脈，連接測(cè)壓系統(tǒng)，自動(dòng)顯示血壓值（危重、疑難病人）間接測(cè)量法

袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量第24頁(yè)/共30頁(yè)血壓BloodPressure,BP操作規(guī)程被檢者半小時(shí)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜休息>5分鐘坐位或仰臥位，肘部與心臟同水平氣袖下緣肘窩以上，松緊適宜聽(tīng)診器膜型體件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處充氣后緩慢放氣確定血壓數(shù)值：第一次肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲對(duì)應(yīng)數(shù)值為收縮壓，聲音消失為舒張壓測(cè)量2次及以上，間隔1-2分鐘第25頁(yè)/共30頁(yè)血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類（2010年修訂版）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120

<80正常高值

120-139

80-89

高血壓：1級(jí)高血壓（輕度）140-159

90-992級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）160-179

≥180

100-109≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第26頁(yè)/共30頁(yè)血壓變動(dòng)的臨床意義高血壓：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，至少三次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg低血壓：血壓低于90/60-50mmHg。見(jiàn)于休克、心肌梗死等雙側(cè)上肢血壓差別顯著：正常差別5-10mmHg，多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等上下肢血壓差異常：正常差別20-40mmHg，主動(dòng)脈縮窄或胸腹主動(dòng)脈大動(dòng)脈炎脈壓改變：脈壓增大>40mmHg，甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；脈壓縮小<30mmHg，主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、嚴(yán)重心衰等第27頁(yè)/共30頁(yè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPM血壓監(jiān)測(cè)白晝時(shí)間6AM-10AM，10PM-6AM參照標(biāo)準(zhǔn)：

24小時(shí)平均血壓值＜130/80mmHg

白晝均值＜135/85mmHg

夜間＜125/75mmHg

白晝血壓兩高峰：8AM-10AM，4PM-6PM，夜間血壓較白天下降10%—20%第28頁(yè)/共30頁(yè)血管雜音及周圍血管征靜脈雜音：右側(cè)