心臟病的介入治療

心臟病的介入治療第1頁/共57頁什么是心臟病的介入治療無需開胸，在影像學(xué)方法的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈或靜脈，借助某些器械，將導(dǎo)管送到病變部位，通過導(dǎo)管注射藥物、擴(kuò)張、或?qū)肫渌锢硪蜃右赃_(dá)到治療疾病目的。第2頁/共57頁哪些心臟病可以介入治療冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影及支架植入術(shù)。第3頁/共57頁先天性心臟病：如單純室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。通過封堵治療。第4頁/共57頁ASDPFO第5頁/共57頁第6頁/共57頁ventricularseptaldefect第7頁/共57頁第8頁/共57頁各種快速心律失常：如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、特發(fā)性室性心動(dòng)過速、房顫、房速、房撲等。通過射頻消融術(shù)。第9頁/共57頁經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的基本原理RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL第10頁/共57頁各種緩慢性心律失常：病竇、房室傳導(dǎo)阻滯等。安裝永久起搏器。第11頁/共57頁脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)

各部分與人體

組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路第12頁/共57頁風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。已經(jīng)逐步被二尖瓣置換取代。第13頁/共57頁肥厚梗阻型心肌?。航?jīng)皮室間隔化學(xué)消融或安裝永久起搏器。第14頁/共57頁HOCM血流動(dòng)力學(xué)異常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期第15頁/共57頁DDD起搏后對(duì)雙心腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期起搏導(dǎo)線第16頁/共57頁重度心衰患者的心臟再同步化治療（CRT）：通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收縮的不同步，CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏（即右心房、右心室各安裝一個(gè)起搏電極）讓心房心室按照步驟順序起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏使心室同步收縮，減少二尖瓣反流。這種治療可以改善改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。第17頁/共57頁充血性心力衰竭,NYHAIII-IV,竇性心律，LBBB，QRS>120msUCG:心臟擴(kuò)大>60mm二尖辨返流A/E峰融合EF<30%第18頁/共57頁反復(fù)惡性室速或室顫搶救成功的患者：安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD)。第19頁/共57頁陽極雙極起搏系統(tǒng)

兩個(gè)電極的導(dǎo)線位于心臟內(nèi)陰極第20頁/共57頁冠心病介入治療第21頁/共57頁越來越多的人離我們遠(yuǎn)去第22頁/共57頁什么是冠心病？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變→官腔狹窄→心肌缺血缺氧第23頁/共57頁第24頁/共57頁脂質(zhì)核薄的纖維帽第25頁/共57頁炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞破裂的斑塊血栓第26頁/共57頁冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-1

---指導(dǎo)治療擇期冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性心絞痛、已平穩(wěn)的不穩(wěn)定心絞痛、梗塞后早期心絞痛等，可增加手術(shù)的安全性急診冠狀動(dòng)脈造影：用于病情急、重，需盡快明確冠脈病變情況者，需熟練的冠脈造影技術(shù)第27頁/共57頁冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征

急診冠狀動(dòng)脈造影急性心肌梗塞：

擬行直接PTCA AMI并心源性休克

AMI靜脈溶栓失敗、胸痛持續(xù)不緩解

AMI靜脈溶栓后再閉塞或心梗后早期心絞痛

AMI并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需急診手術(shù)者不穩(wěn)定心絞痛：第28頁/共57頁冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-2

---明確診斷

不典型胸痛上腹部癥狀，無消化系統(tǒng)體征、藥物治療無效心絞痛樣癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（-）Holter及/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)，但無臨床癥狀ECG有非特異性ST改變或T波異常，需除外冠心病成功復(fù)蘇的卒死患者特殊職業(yè)需除外冠心病第29頁/共57頁冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-3

---尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病原因未明的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常風(fēng)心、老年退行性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病或其他非心血管疾病、腫瘤或腹部大手術(shù)前需排除冠心病第30頁/共57頁正常冠脈造影圖像第31頁/共57頁病例一龐xx，男，54歲，主因“勞力性胸痛4年，加重一月”2011年8月4日入院。既往史：高血壓病史10年，2007年12月、2011年6月兩次在北京阜外心血管病醫(yī)院行心臟支架植入術(shù)。第32頁/共57頁病例二

孟xx，男，49歲，主因“發(fā)作性胸痛20天，加重半小時(shí)”于2011年7月29日入院。既往史：高血壓病史10年，最高170／110mmHg,糖尿病史1年。第33頁/共57頁病例三劉XX，男，54歲，主因“發(fā)作性胸痛半月，又犯15分鐘”2011年7月16日入院。既往體健。入院前門診心電圖：V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.3~0.5mv。入院后病房心電圖：V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段回至等電位線。入院診斷：冠心病，變異型心絞痛。第34頁/共57頁病例四中年男性，45歲，主因“發(fā)作性胸痛一周，加重半小時(shí)”2011年3月28日入院。既往體健，有大量飲酒史。第35頁/共57頁并不是所有冠心病人都能進(jìn)行介入治療原因由于長時(shí)間心肌缺血，未及時(shí)有效治療，失去治療時(shí)機(jī)部分冠心病人發(fā)展成嚴(yán)重病變，只能選擇心臟搭橋手術(shù)。第36頁/共57頁病例五井xx,男，61歲，主因“發(fā)作性胸悶5年，加重十天”于2011年3月7日入院。既往史：高血壓病史5年，不規(guī)律服藥。心電圖：STⅡ、Ⅲ、avF、V4~V6壓低0.1mv,T波倒置。第37頁/共57頁病例六王xx,男，66歲，主因“發(fā)作性胸痛、胸悶2年，加重兩小時(shí)”于2011年6月22日入院。既往史：20年前患前壁心肌梗死，曾多次因室速心衰在我院住院治療。無高血壓病及糖尿病。心電圖：室性心動(dòng)過速。心臟超聲：左心室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，室壁向外膨出，呈球形，LVDV8cm，LVEF30%。第38頁/共57頁我院心臟介入的發(fā)展第39頁/共57頁冠脈造影及介入治療：2007年26例。2008年96例。2009年44例（C臂反復(fù)故障及出現(xiàn)并發(fā)癥后醫(yī)療糾紛有關(guān)）。2010年199例（2010年9月開始使用西門子平板）。2011年177例（截至7月底），估測今年將突破280例。第40頁/共57頁射頻消融術(shù)2008年9例。2009年9例。2010年22例。2011年11例（截至7月底）。第41頁/共57頁永久起搏器植入術(shù)

2007年1例。2008年3例。2009年2例。2010年3例。2011年5例（截至7月底）。第42頁/共57頁4年多來我院心臟介入的進(jìn)步1血管入路：2007~2008年20%經(jīng)橈動(dòng)脈，80%經(jīng)股動(dòng)脈；目前95%經(jīng)橈動(dòng)脈，5%經(jīng)股動(dòng)脈。大大減輕了術(shù)后病人臥床至少12小時(shí)的痛苦，且容易壓迫止血，減少并發(fā)癥，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。第43頁/共57頁冠狀動(dòng)脈造影的血管徑路股動(dòng)脈橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈第44頁/共57頁股動(dòng)脈解剖和穿刺第45頁/共57頁橈動(dòng)脈穿刺第46頁/共57頁2手術(shù)范圍從單支簡單病變到多支復(fù)雜病變，如左主干病變、分叉病變、慢性閉塞病變等。第47頁/共57頁3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥逐年降低，主要有四方面的原因：第48頁/共57頁1）適應(yīng)癥的嚴(yán)格篩選。第49頁/共57頁2）我院耗資近700萬購置的西門子大C使圖像更清晰，手術(shù)更安全。第50頁/共57頁相片第51頁/共57頁3）術(shù)者水平的不斷提高，術(shù)后護(hù)理更加成熟。第52頁/共57頁4）最重要原因是聘請(qǐng)北京高水平的教授前來指導(dǎo)手術(shù)，促進(jìn)我院心臟介入水平的不斷提高。第53頁/共57頁相片第54頁/共57頁未來