周圍神經(jīng)病損的康復(fù)

周圍神經(jīng)病損的康復(fù)現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期二一、概述概念病因指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起的周圍運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能上的障礙。外力作用的損傷為周圍神經(jīng)損傷將由于營養(yǎng)、代謝、中毒等所致的病變?yōu)橹車窠?jīng)?、贍坷瓝p傷⑤缺血性損傷②切割傷⑥壓迫性損傷③火器傷④電燒傷、放射性燒傷、醫(yī)源性損傷炎癥性質(zhì)的病變?yōu)樯窠?jīng)炎現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經(jīng)損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突退化變性損傷后變性神經(jīng)外組織變化損傷后再生①瓦勒變性②軸索變性③節(jié)段性脫髓鞘①肌肉萎縮②感覺功能改變①軸突斷端②軸突再生（出現(xiàn)彈叩現(xiàn)象）③神經(jīng)肌肉交界的調(diào)整現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期二Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠(yuǎn)端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細(xì)胞吞噬的過程?，F(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期二巨噬細(xì)胞清除碎屑星形膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大膠質(zhì)瘢痕形成阻礙軸突生長現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導(dǎo)功能暫時喪失。有明顯運動障礙但無肌肉萎縮，數(shù)日至數(shù)周自行恢復(fù)，不留后遺癥。神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施旺氏細(xì)胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)Wallerian變性，運動和感覺功能部分或完全喪失，有肌肉萎縮及神經(jīng)營養(yǎng)改變。神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致運動和感覺功能完全喪失，需手術(shù)縫合才能恢復(fù)功能?，F(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經(jīng)再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細(xì)胞重建軸突聯(lián)系實現(xiàn)再支配周圍神經(jīng)的神經(jīng)膜細(xì)胞及其分泌的層粘蛋白、纖粘蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)對再生軸突有導(dǎo)向作用，加上血源性巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞對潰變的細(xì)胞殘渣的清除，因此再生軸突可以抵達(dá)并支配其靶細(xì)胞，實現(xiàn)功能修復(fù)施萬細(xì)胞增生現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期二損傷程度Ⅰ度損傷傳導(dǎo)阻滯，由于直接壓迫神經(jīng)纖維或局部嚴(yán)重缺血造成，可在短時間內(nèi)恢復(fù)。Ⅱ度損傷軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生瓦勒變性，多由各種創(chuàng)傷、牽拉、缺血、電擊等直接使神經(jīng)纖維受損中斷，可自行恢復(fù)。Ⅲ度損傷多由長期或嚴(yán)重壓迫所致，神經(jīng)纖維橫斷，而神經(jīng)束膜完整，有自行恢復(fù)的可能，但多為不完全恢復(fù)Ⅳ度損傷神經(jīng)束內(nèi)的大部分或全部神經(jīng)纖維受損，但神經(jīng)干外膜保持完整，需手術(shù)修復(fù)Ⅴ度損傷神經(jīng)干完全斷裂現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙反射障礙自主神經(jīng)功能障礙①弛緩性癱瘓②肌張力降低③肌肉萎縮④肢體姿勢異常1、主觀感覺障礙：①感覺異常；②自發(fā)疼痛；③幻肢痛2、客觀感覺障礙①感覺減退或消失、②感覺過敏；③感覺過度，少見；④感覺倒錯腱反射減弱或消失1、刺激性損傷：如皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度等2、破壞性損傷：如皮膚紫紺、皮溫低，冰涼、干燥、少汗或無汗，指（趾）甲粗糙變脆、毛發(fā)脫落等現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期二診斷要點詢問病史和體格檢查臨床表現(xiàn)和體征：判斷神經(jīng)受損的部位和程度電生理檢查（強(qiáng)度-時間曲線、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查）：判斷神經(jīng)損傷的范圍、程度、恢復(fù)情況及可能的預(yù)后?，F(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期二強(qiáng)度-時間曲線檢查

檢查方法根據(jù)臨床表現(xiàn)確定待測肌肉，將刺激電極置于運動點上，從最短或最長的波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應(yīng)，求取閾反應(yīng)的刺激電流強(qiáng)度，記錄在坐標(biāo)紙上，然后依次延長或縮短脈沖寬度，求取興奮閾強(qiáng)度-時間曲線只檢查肌肉而不檢查神經(jīng)，只檢查患側(cè)而不檢查健側(cè)，這是有別于直流-感應(yīng)電檢查之處現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期二結(jié)果判定失神經(jīng)支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續(xù)時間（t寬）短的脈沖無反應(yīng)。出現(xiàn)這些改變的原因，是肌肉失神經(jīng)支配，這時候出現(xiàn)的反應(yīng)是肌肉本身的反應(yīng)。由于肌肉的興奮性比神經(jīng)低，所以需要較大的閾強(qiáng)度和較長的通電時間，才能引起反應(yīng)。結(jié)果如曲線A。正常曲線其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內(nèi)均有反應(yīng)。這種曲線的原因是神經(jīng)正常，電流通過神經(jīng)，使肌肉興奮。由于神經(jīng)支配正常，所以在較低的閾強(qiáng)度下即能引起興奮，如曲線C。部分失神經(jīng)支配的曲線其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應(yīng)，出現(xiàn)扭結(jié)，如E點，這是最重要的特征這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經(jīng)支配，另一部分的神經(jīng)支配仍完整。當(dāng)通電時間長時，兩者均有反應(yīng)。但因失神經(jīng)部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A?，F(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期二肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病損有重要的評定價值，可判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生的情況因神經(jīng)損傷后的變性壞死需經(jīng)過一定時間，失神經(jīng)表現(xiàn)在傷后3周左右才出現(xiàn)，故最好在傷后3周進(jìn)行肌電圖檢查現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期二神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定對周圍神經(jīng)病損是最為有價值，可以確定傳導(dǎo)速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間既可用于感覺神經(jīng)，也可用于運動神經(jīng)的功能評定，以及確定受損部位正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為40-70m/s，神經(jīng)損傷時傳導(dǎo)速度減慢現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期二臨床處理治療原則盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷早期采取綜合治療，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。藥物治療使用激素鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)營養(yǎng)類藥物促進(jìn)神經(jīng)再生的藥物現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期二手術(shù)治療開放性神經(jīng)損傷的神經(jīng)斷裂，應(yīng)早期手術(shù)治療合并閉合性骨折及脫位的神經(jīng)傷早期應(yīng)整復(fù)骨折及脫位。對神經(jīng)傷一般先采用非手術(shù)治療，1-3個月后仍未恢復(fù)者，應(yīng)手術(shù)探查。預(yù)后神經(jīng)干叩擊試驗神經(jīng)再生或功能恢復(fù)時，首先出現(xiàn)的神經(jīng)遠(yuǎn)端敏感，彈叩現(xiàn)象陽性。電生理檢查定期進(jìn)行電生理檢查有助于觀察神經(jīng)再生情況。再生電位數(shù)量增多，波型漸趨正常，纖顫波減少，提示預(yù)后良好。3個月后電生理檢查沒有明顯改善者，提示預(yù)后不佳?，F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期二康復(fù)評定（一）運動功能評定觀察及用尺測量肢體周徑（畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍）肌力和ROM測定運動功能恢復(fù)評定恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）1級（M1）2級（M2）3級（M3）4級（M4）5級（M5）肌肉無收縮近端肌肉可見收縮近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮所有重要肌肉能抗阻力收縮能進(jìn)行所有運動，包括獨立或協(xié)同的運動完全正?，F(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期二（二）感覺功能恢復(fù)評定恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）1級（S1）2級（S2）3級（S3）4級（S3+）5級（S4）感覺無恢復(fù)支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)且感覺過敏消失感覺達(dá)到S3水平外，兩點辨別覺部分恢復(fù)完全恢復(fù)現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期二（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期二（四）自主神經(jīng)功能（發(fā)汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干凈紙上按一指印（也可在熱飲發(fā)汗后再按），用鉛筆畫出手指或足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定可長期保存。因汗液中含有多種氨基酸遇茚三酮后變成紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。碘-淀粉試驗：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運動使病人出汗，出汗后變?yōu)樗{(lán)色現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期二（五）ADL評定Barthel指數(shù)Kenny自理評定量表Katz指數(shù)現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期二康復(fù)治療預(yù)防合并癥防止肢體攣縮與變形：三角巾、夾板、矯形器，溫?zé)岑煼?，按摩，水中運動治療局部腫脹：抬高患肢，彈力繃帶包扎，被動運動或向心性按摩，紅外線，溫水浴軟化瘢痕：超聲波或音頻疼痛或炎癥：無熱量超短波表淺化膿性感染：紫外線增強(qiáng)肌力與促進(jìn)功能恢復(fù)：運動療法、電刺激療法現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期二常見周圍神經(jīng)損傷現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期二

尺神經(jīng)臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出（C8、T1）臂部未發(fā)分支，前臂上部分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支、淺支、深支尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌和蚓狀肌尺側(cè)半（3、4）、骨間肌、小魚際肌、拇收肌現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期二

尺神經(jīng)損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈肌兩起點之間或豌豆骨外側(cè)爪形手鼠標(biāo)手（豌豆骨外側(cè)）手的感覺支早已發(fā)出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現(xiàn)為骨間肌運動障礙現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期二

橈神經(jīng)臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支橈側(cè)腕長短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、拇長展肌現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期二

橈神經(jīng)損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋后肌行于橈骨附近前臂伸肌癱瘓腕下垂現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期二

正中神經(jīng)C6-T1，有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)外側(cè)兩根，兩根夾持腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經(jīng)干橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、1、2蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌淺部、拇對掌肌、拇短展肌現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期二正中神經(jīng)損傷最易發(fā)生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力減弱，拇食指不能屈曲，拇指不能對掌猿手現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期二正中神經(jīng)：掌心、大魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中遠(yuǎn)端手指背面皮膚尺神經(jīng)：手背尺側(cè)半，小指、無名指、中指尺側(cè)半背面皮膚，小魚際，小指、無名指尺側(cè)半掌面皮膚橈神經(jīng)：前臂背面、手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個半手指近端背面皮膚現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期二臂叢神經(jīng)損傷現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期二坐骨神經(jīng)損傷現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期二CausesofinjurytothesciaticnervePenetratingthighinjuriesPosteriorhipdislocationPelvicfracturesIntramuscularbuttockinjectionDislocationofbothhips現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期二EffectsofsciaticnerveinjuryFlaccidmuscleparalysisFootdropSensorylossbelowknee(numbness)DryanddiscolouredskinFootdrop現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期二AxillaryNerve(C5-C6)SuppliesdeltoidmuscleSuppliesskinoverdeltoidSuppliessweatglandsandbloodvessels現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期二CausesofaxillarynervedamageInferiordislocationofhumerus現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期二康復(fù)治療早期晚期針對致病因素去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預(yù)防各種合并癥，為神經(jīng)再生作好準(zhǔn)備促進(jìn)神經(jīng)再生，改善運動功能和感覺功能，防止肢體攣縮畸形，改善ADL和工作能力，提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期二早期治療措施受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持矯形器、石膏托、毛巾卷現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期二手的功能位腕關(guān)節(jié)背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展，MP屈30-45°，PIP屈60-80°，DIP屈10-15°現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期二受累肢體各關(guān)節(jié)的主動運動和被動運動：全范圍各軸向，每天1-2次肢體腫脹的處理：抬高患肢、彈力繃帶包扎、輕柔向心性按摩、被動活動、冰敷等物理因子治療：早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線等溫?zé)岑煼?，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫炎癥的吸收，有利于神經(jīng)再生，有條件可應(yīng)用水療受累部位的保護(hù)：戴手套、穿襪等，避免繼發(fā)外傷現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期二恢復(fù)期治療急性期：5-10天炎癥水腫消退即進(jìn)入恢復(fù)期神經(jīng)肌肉電刺激療法：失神經(jīng)支配第一個月肌肉萎縮最快，及早進(jìn)行NMES肌力訓(xùn)練ADL訓(xùn)練作業(yè)治療感覺訓(xùn)練：先觸覺，然后振動覺，后期進(jìn)行實體覺、形體覺等，由大物體到小物體，由簡單到復(fù)雜，由粗糙到纖細(xì)，由單一類到混合類物體手術(shù)治療：保守治療無效有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)損傷患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，如神經(jīng)探查術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)等現(xiàn)在是42頁\一共有49