急性心衰的診治

急性心衰的診治天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科B區(qū)尹瓊心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，心臟的收縮射血功能或舒張功能降低，使心輸出量不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，又稱為充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階段．心力衰竭的病因引起心力衰竭的原因有很多，主要是原發(fā)性心肌損害或心室前后負(fù)荷過重，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下.原發(fā)性心肌損害節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌缺血\心肌梗死，心肌炎，心肌病及結(jié)締組織疾病引起的心肌損害等.

心肌原發(fā)性或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉樣變性等心力衰竭的病因心室負(fù)荷過重前負(fù)荷過重：瓣膜返流性疾病心內(nèi)外分流性疾病全身血容量增多的情況后負(fù)荷過重：高血壓主、肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓隨著CCU，溶栓療法的普及應(yīng)用和經(jīng)皮冠脈介入診療技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死的死亡率顯著下降，其結(jié)果是更多的患者能經(jīng)歷并渡過缺血事件而存活，隨之發(fā)生心力衰竭，同時(shí)由于人口的老齡化，心力衰竭已成為世界上發(fā)展最快的疾病.心力衰竭的誘因心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或惡化都有誘因參與，積極控制誘因常會(huì)減少心力衰竭的發(fā)作，挽救患者的生命

1.增加心肌氧耗的因素：感染，應(yīng)激，甲狀腺功能亢進(jìn)

2.增加血容量的因素：不適當(dāng)?shù)妮斞斠?，貧?/p>

3.心肌收縮力下降的因素心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包壓塞

4.其他心律失常，停用強(qiáng)心類藥物，肺栓塞心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)：是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能、表型的變化.這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，收縮蛋白質(zhì)胚胎基因再表達(dá)，調(diào)鈣蛋白質(zhì)及細(xì)胞骨架蛋白質(zhì)的改變，心肌能量代謝異常等.

心室重構(gòu)的方式有兩種，壓力負(fù)荷過重引起的心室向心性肥厚和容量負(fù)荷過重引起的心室離心性肥厚及心室腔擴(kuò)大心力衰竭的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)：心功能不全早期,交感神經(jīng)統(tǒng)興奮性增加有代償水鈉潴作用，增加心肌收縮力使心排血量增加，收縮外周血管維持動(dòng)脈血壓和保證重要臟器的灌注對(duì)循環(huán)起短時(shí)的支持效應(yīng)，但交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水鈉潴留加重心臟的后前負(fù)荷，抑制左室功能，可能機(jī)制有：心肌細(xì)胞B受體數(shù)量和分布密度減少，反應(yīng)性減弱，即所謂的B受體下調(diào)，心率加快，心肌氧耗增加，誘發(fā)心力衰竭，兒茶酚胺本身對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，導(dǎo)致心肌損害.

心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

腎素血管緊張素系統(tǒng)：心功能不全時(shí)，有效血容量減少，血壓下降刺激腎小球球旁細(xì)胞分泌腎素，同時(shí)，心輸出量下降，腎小球?yàn)V過率降低可刺激致密斑，引起球旁細(xì)胞分泌腎素，激活RAS系統(tǒng)，血管緊張素原在腎素的作用下生成血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅰ的去路分為兩條,一是在ACE的作用下生成血管緊張素Ⅱ,另一是在肽鏈內(nèi)切酶的作用下生成血管素-(1-7)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭時(shí)血管緊張素Ⅱ主要作用是：1．收縮血管,升高血壓,調(diào)節(jié)重要器官灌注,2．通過刺激兒茶酚胺分泌和增強(qiáng)兒茶酚胺作用增強(qiáng)心肌收縮力,3．刺激垂體后葉合成,釋放抗利尿激素，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成，釋放醛固酮，以增加心力衰竭狀態(tài)下的血容量，4．參與心力衰竭時(shí)心室血管重構(gòu)的啟動(dòng)和進(jìn)程血管緊張素Ⅱ的持續(xù)升高不僅增加心臟的前后負(fù)荷,促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生,而且可直接損害心肌細(xì)胞和腎功能.它通過受體使心肌,血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化,稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)心力衰竭的類型

左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰：呼吸困難：勞力性，高枕臥位，夜間陣發(fā)性，靜息性，急性肺水腫體力下降，心悸，少尿和夜尿增多咳嗽，咳痰，咯血意識(shí)和精神癥狀心臟擴(kuò)大，奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)，心尖部收縮期雜音，交替脈，肺部羅音，發(fā)紺，胸水，潮式呼吸.心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰胃腸道癥狀肝區(qū)疼痛夜尿增多呼吸困難其它心臟增大，靜脈充盈，怒張與肝頸征陽性，淤血性肝腫大，低垂性水腫，漿膜腔積液，紫紺，奇脈，惡液質(zhì)心力衰竭的臨床表現(xiàn)全心衰急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償臨床分類1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心源性急性心衰：常由高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致急性左心衰竭是指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著急劇的下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征.急性左心衰的病因急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥急性瓣膜穿孔，急性腱索斷裂，心內(nèi)膜炎控制欠佳的嚴(yán)重高血壓心肌疾?。杭毙孕募⊙祝募〔〕掷m(xù)心律失常急性肺栓塞原有心臟病的患者在某些不良誘因的作用下發(fā)生急性左心衰的病因循環(huán)衰竭：敗血癥，分流，心包壓塞，肺動(dòng)脈栓塞慢性心力衰竭失代償：缺乏依從性，容量過負(fù)荷，感染尤其是肺炎，腦血管損害，外科手術(shù)，腎功能異常，哮喘，濫用藥物表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫如果不能得到及時(shí)的搶救，可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)弱，發(fā)生心源性休克而迅速死亡急性肺水腫主要表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈氣喘，端坐呼吸，極度焦慮，伴瀕死感，咳嗽，咯出大量粉紅色泡沫痰，重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，呼吸加快，皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，聽診特征是早期可為哮鳴音，很快在兩肺底出現(xiàn)濕性羅音，并向上發(fā)展而滿布雙肺濕羅音，有患者伴有血壓下降和脈搏減弱分類慢性心衰惡化或失代償肺水腫高血壓性心力衰竭，收縮功能正常，常有外周阻力增加和心動(dòng)過速的表現(xiàn)心源性休克：指經(jīng)過充分改善前負(fù)荷和抗心律失常治療后仍然存在因心衰引起的組織灌注不足的狀態(tài)單純性右心衰竭急性冠脈綜合征和心力衰竭診斷－－早期評(píng)估主要依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評(píng)估非常重要，了解外周灌注情況，如皮膚溫度，靜脈壓等，了解有無收縮期和舒張期雜音，S3.S4,要明確有無明顯的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，有無肺淤血診斷心電圖：提供關(guān)于心率，心律，傳導(dǎo)和引起心衰的有用信息，反映ST段抬高心肌梗死胸部X線：評(píng)價(jià)肺淤血程度和其他肺部疾病動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解氧分壓，二氧化碳分壓和酸堿平衡情況，氧飽和度實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)，腎功能，血糖，肝功能，低鈉和肌酐升高是急性心衰預(yù)后不良的征象BNP：急性期檢測(cè)BNP和NT-proBNP對(duì)除外心衰有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值超聲心動(dòng)圖：左右心室大小及收縮舒張功能，瓣膜情況，心包情況急性左心衰的診斷要點(diǎn)病史癥狀體征BNPX線檢查:全肺血管模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透亮度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對(duì)清晰鑒別與急性支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘主要特點(diǎn)是：1．基礎(chǔ)心臟病史，年齡較大，伴勞累性氣促，2．兩肺叩診呈清音或變濁，3．肺部以細(xì)濕羅音為主，多局限于肺底部，4．呋塞米治療有效支氣管哮喘主要特點(diǎn)是：1．自青少年起的長(zhǎng)期反復(fù)和發(fā)作史或過敏史，2．肺部叩診呈過清音，聽診以哮鳴音為主，可有細(xì)中濕羅音，3．可有肺氣腫征象，解痙藥物治療有效.急性左心衰的治療及時(shí)準(zhǔn)確判斷，爭(zhēng)分奪秒搶救目的：快速改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)休息，取坐位或雙腿下垂位，以減少靜脈回流，必要時(shí)在病人的四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷急性左心衰的治療氧療：氧氣吸入不但能糾正缺氧，緩解呼吸困難，而且能解除小動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管的通透性，有利于消除肺水腫，鼻導(dǎo)管給氧方便易行，但氧濃度難以大于60%，面罩給氧配合活瓣氣囊吸氣，能提高氧氣的濃度可達(dá)95%，但此法病人常有不適，只限于短時(shí)應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)給予去泡沫劑，如酒精或有機(jī)硅消泡劑急性左心衰的治療鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或度冷丁50-100mg肌注嗎啡的作用1．對(duì)抗呼吸中樞的過度興奮，改善呼吸困難，減輕病人窒息感和恐懼感．2．反射性減低靜脈張力，減少回心血量．3．抑制交感神經(jīng)過度興奮引起的癥狀如面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過速及血壓升高．4．使小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕外周血管阻力．5．在少尿時(shí)，嗎啡有增加利尿的作用．6，可刺激ACTH釋放休克、昏迷、顱內(nèi)出血、慢性肺功能不全者屬禁忌急性左心衰的治療利尿：有肺淤血和容量超負(fù)荷癥狀存在的急性心衰病人要靜脈用利尿藥選用速效利尿劑，如速尿20-40mg靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，聯(lián)用噻嗪類利尿劑可預(yù)防利尿劑抵抗監(jiān)測(cè)病人尿量，總量在初始6小時(shí)<100mg.初始24小時(shí)<240mg急性心肌梗死合并休克的患者，加強(qiáng)利尿可使血容量進(jìn)一步減少而使休克加重急性左心衰的治療應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：急性左心衰竭的患者常有左室充盈壓升高或血壓升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可迅速降低肺循環(huán)及體循環(huán)壓力，從而使肺水腫癥狀減輕.

硝普鈉：動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑0.3ug/kg.min，逐步增加到5ug/kg.min

硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量10-20ug/min如果需要，每3-5分鐘按5-10ug/min增加劑量，避免收縮壓過低酚妥拉明：α-受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈急性左心衰的治療正性肌力藥，用于收縮壓低或伴有低灌注或肺淤血體征的低心排血量心衰病人，如果需要，正性肌力藥物要盡早使用，一旦器官灌注得到恢復(fù)或肺淤血減輕即停用，因其可促使或惡化心肌損害，最終導(dǎo)致短期和長(zhǎng)期病死率增加，多巴胺，多巴酚丁胺洋地黃制劑，適用于快心室率房顫或已知有心臟增大伴左室收縮功能不全者急性左心衰的治療氨茶堿：具有正性肌力作用，松弛血管和支氣管平滑肌，可改善心功能，擴(kuò)張氣道，增加氣體交換不能過快，否則會(huì)致血壓突然降低及心室顫動(dòng)的發(fā)生，休克或低血壓者禁用急性左心衰的治療病因的治療：糾正心律失?；蛐氖衣实目刂?，

緩慢心律失常時(shí)起搏器植入，急性心梗的血運(yùn)重建等等.不同原因的肺水腫的特殊治療尿毒癥：血液透析子癇：終止妊娠腦源性肺水腫：加壓輔助呼吸，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，禁用嗎啡海洛因中毒：?jiǎn)岱茸⑸?/p>

謝謝！附錄資料：兒科常見傳染病.4/5/2023374/5/202338肺結(jié)核1一）肺結(jié)核

1、病原體：結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結(jié)核佔(zhàn)所有結(jié)核病例90%以上(因結(jié)核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。頭咐碾迎英詩眷渾毒餡垮松倘階防哩友銳高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮終兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202339肺結(jié)核22、肺結(jié)核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)含有結(jié)核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)不含結(jié)核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結(jié)核)3、潛伏期：4~6週或更長(zhǎng)。希彰魏懷拴覆楚琶兢立悸桶烏名徘莫應(yīng)顏蔗濰海饞耳廣篆癰稻質(zhì)婚鉗峽駛兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202340肺結(jié)核34、結(jié)核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結(jié)核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結(jié)核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結(jié)核病的塵埃。親桂肥俏冠若麗吉醛紹遜塑折皇顫題砰芬奎毖癥株赦寢卵媚司土淤災(zāi)淡涼兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202341肺結(jié)核4（3）與開放傳染性結(jié)核病人接吻。（4）食用污染結(jié)核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結(jié)核病，且長(zhǎng)久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎煥圖伙鉆筷智藕終雌喊遲靳筷濺沙啤順豬七妒祥稀痙謂剁砧袒輕兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202342肺結(jié)核55、主要癥癥狀：（1）一般癥狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴(yán)重時(shí)癥狀可能會(huì)有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗(yàn)痰檢查。增拒碗謄鮑薯擊椎陛籽每暗憋呻餐絹氫渝晉贓向街慎顫柔判掉獻(xiàn)援酋調(diào)侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202343肺結(jié)核67、預(yù)防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及居住環(huán)境

勿綱焙纓炭哇濁乾線訪振蒜越諧勁捏婚須頌湛賢項(xiàng)蛋俏莆賜痛嬸兌隨裸蹄兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202344百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝攬萬撬柴歧湯審嬰定跌殺銑舀唯盎衙誼察萬剎芯著艾詫虛坦赤斗龐兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202345百日咳24、主要癥狀：有突發(fā)性的咳嗽，出現(xiàn)典型之陣發(fā)性咳嗽，及吸氣時(shí)喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續(xù)數(shù)月故名百日咳，此期會(huì)造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粵埋些換龍淳葛剁傍焊浦懷軟捍迎蔑免班蝕頒律鞋騎便痙苗套寺埠兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202346百日咳35、預(yù)防方法：預(yù)防接種在出生二、四、六個(gè)月及滿十八個(gè)月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次。※

三合一混合疫苗為預(yù)防：白喉、百日咳、破傷風(fēng)哈雪攬潞研嚴(yán)躊哉襲偽汝顯演涉歹稗擾癥幽拔式壩殷掂詢姓求傷富鴻雖而兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202347傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目細(xì)塌檸喳呈叉鴕縣錘軒錠貶吧養(yǎng)慮量究庶墻轟脅薛船紙穿候兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202348傷寒23、傳染途陘：經(jīng)口傳染。4、病變部位：發(fā)生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內(nèi)以小腸最顯著。輪躲浮乍待冕版救翌組磚蝶裹企迷心抵異耳嗚境窮睡迸斡良此勇鏈枚璃侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202349傷寒35、主要癥狀：（1）腸管癥狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴(yán)重會(huì)致腹膜炎，有命危險(xiǎn)。（2）造血器官及血液之癥狀：脾臟腫大、白血球減少。東剖又忽財(cái)碼木酣氈爹匆穢誦均亂導(dǎo)齲首榮牟河廣專椰漲換轍蘿洋文縛烈兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202350痢疾1（二）細(xì)菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細(xì)菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會(huì)傳染。喊吠殊呂戍手恢速煞哀跪菌疲灣循柱熾罵優(yōu)路整叁尊焦礬忘寄慌懈咱真靡兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202351痢疾23、主要癥狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結(jié)腸炎。辦孕鎳繁果湯籍茲詭烤鋅黔堡賊弘蝗裙需洼震琴聞湃注撾聶踴裔戈猛奔允兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202352痢疾34、預(yù)防方法：

（1）預(yù)防注射。（2）注意飲食衛(wèi)生。（3）不生食未經(jīng)煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養(yǎng)成洗手的習(xí)慣。（6）做好環(huán)境衛(wèi)生。皺侖瘩談舞島郝粥送裴傀懾捆拜滅徊簍骯犁道廖岡梗鄧歡脹疙迭崇乏穴西兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202353霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蠻斜姐葫匠瑚熄門照竟灶綜榨多譬寐袒辰耕醋筑怠頻發(fā)弘禱滔稗織附拋靖兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202354霍亂24、潛伏期：數(shù)小時(shí)至5天，平玓3天。5、流行地區(qū)：東南亞、非洲、新幾內(nèi)亞等地均有流行。條費(fèi)安爾瑪擊它沖耶貍值啥簧澗晚迸弱殲邊皚勸續(xù)輔鑄蠶燎敦晃蝴怪血篙兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202355霍亂36、主要癥狀：一般在1~5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質(zhì)流失，而導(dǎo)致休克、代謝酸中毒或尿毒癥而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤瀕店呵爬楷披鍛薪絲談塌艘削桌戚怠夫廉冬豆聞紗隋寥兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202356霍亂47、預(yù)防方法及特性:（1）預(yù)防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個(gè)月)。（2）注意飲食衛(wèi)生。熙魂噬壇悼蛾褲背侶案聚工阮捆潦寡直方喜架戲伙姥吃柵