呼吸機相關性肺炎診治進展于湘友

于湘友教授新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師。教授，碩士研究生導師。新疆重癥醫(yī)學質量控制中心主任中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會全國委員中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會全國委員中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會常委主持國家級、省級、市級自然科學基金項目，2011年率領重癥醫(yī)學科團隊獲國家臨床重點?？平ㄔO項目。現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期三VAP診治進展于湘友

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期三概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期三4VAP是HAP的重要組成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期三肺炎:疾病譜CAPHCAPHAP/VAP發(fā)病率和病死率MDR危險因素住院時間醫(yī)院收費LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期三YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對預后的影響現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期三VAP流行病學和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達76%有關VAP的定義、診斷手段及方法學、早期處理及治療、如何預防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期三8歐美國家VAP發(fā)生率發(fā)生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.

AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期三%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.2005;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期三病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期三引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險因素：①最近90天內住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療

AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期三發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期三13主要致病源內源性感染（吸入）是導致HAP和VAP最常見的原因，這些定植于宿主的病原微生物，既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內獲得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期三14VAP的感染源內源性（aspiration）：插管氣囊上方的口咽、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣管壁滲漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多為院內致病菌，發(fā)生時間較晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期三15VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期三診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期三17VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)9個歐洲國家，27個重癥監(jiān)護單位，2436名可評估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期三診斷方法金標準：

組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期三臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期三臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期三簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期三治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期三濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例(%)

現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期三人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期三痰液的引流吸痰體位引流現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期三治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期三初始經驗性抗菌藥物的選擇結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期三初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期三初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或

?-內酰胺/?-內酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧

現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期三晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期三治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期三避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程現(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期三非藥物性措施非藥物性措施ETFCDCCCCSATS/IDSA推薦感染控制..--.Surveillance手衛(wèi)生..--.Clorhexidine早期脫機------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2多學科團隊------.Staff(1:1)ETT