兩種特殊的腦性低鈉血癥SIADH

兩種特殊的腦性低鈉血癥SIADH前言多種疾病，尤其是顱內(nèi)疾病時(shí)均可伴有低鈉血癥。目前已認(rèn)識(shí)到腦性低鈉血癥主要與ADH（抗利尿激素）及ANP（心房利鈉肽）的分泌異常有關(guān)。2020/11/42抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥

(Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)1957年，Schwartz首先提出。2位支氣管肺癌患者合并有稀釋性低鈉血癥，其中一位存在高血容量，經(jīng)限制液體后低鈉血癥矯正，推論病人體內(nèi)存在ADH的不適當(dāng)分泌。1967年，Bartter、Schwartz提出本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020/11/43發(fā)病機(jī)制確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。但常與多種疾病過程中引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦功能紊亂有關(guān)。正常：血漿滲透壓↓——ADH↓——遠(yuǎn)端腎小管、集合管重吸收水分↓2020/11/44發(fā)病機(jī)制SIADH時(shí)血ADH↑系疾病或藥物誘發(fā)垂體釋放過多及異位的ADH產(chǎn)生增多，當(dāng)ADH分泌不受正常滲透壓反饋機(jī)制調(diào)控時(shí)，遠(yuǎn)端腎小管、集合管重吸收水分↑→導(dǎo)致細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，引起稀釋性低鈉血癥。2020/11/45病因按小兒時(shí)期發(fā)生頻度由高到低排序中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膜炎、創(chuàng)傷、出血、腫瘤等肺部疾?。褐匕Y肺炎、結(jié)核、急性呼衰、哮喘等周圍神經(jīng)疾病:格林-巴利綜合癥、嬰兒肉毒中毒惡性腫瘤:非霍杰金氏病，胸腺瘤；Ewing,s肉瘤。2020/11/46病因圍手術(shù)期正壓機(jī)械通氣化療藥：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿新生兒，如生后窒息、呼吸驟停、顱內(nèi)出血、凝血障礙2020/11/47臨床表現(xiàn)臨床癥狀的出現(xiàn)與低鈉血癥的發(fā)生速度有關(guān)12h內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥者為急性型，可有癥狀表現(xiàn)，血清鈉急速降130mmol/L以下可伴抽搐血鈉降至95～109mmol/L，且持續(xù)3d可引起不可逆性腦損傷。新生兒由于ADH分泌的急劇增加，可致腦水腫，造成新生兒腦組織損傷2020/11/48臨床表現(xiàn)---SIADH的四大特點(diǎn)正常血容性低鈉血癥低血清滲透壓不適當(dāng)?shù)母吣驖B透壓（250～1400mOsm/kg)尿量過少2020/11/49臨床表現(xiàn)盡管血漿滲透壓低，但尿并未被最大程度地稀釋(﹥100mOsm/kg，通常在250～1400mOsm/kg)，尿鈉﹥20mmol/L低尿酸（﹤4mg/dL)是最有診斷價(jià)值的線索。尿滲透壓可高于血滲透壓，但一般血BUN和Cr正常。腎小球?yàn)V過率正常水負(fù)荷試驗(yàn)顯示水排泄障礙2020/11/410低鈉血癥無低血容量無水腫無腎功能衰竭無藥物所致水分泌過度無內(nèi)分泌功能障礙初步考慮SIADH診斷→2020/11/411有抗利尿作用的藥物嗎啡巴比妥類抗腫瘤藥卡馬西平煙堿2020/11/412Kcriyehk提出診斷標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥：血鈉﹤130～135mg/dL低滲透壓血癥：血漿滲透壓﹤270mg/dL同時(shí)存在尿鈉排泄增多，尿鈉﹥30～40mmol/L；以及尿滲透壓反常性升高，尿滲透壓大于或兩倍于血滲透壓臨床上無脫水或水腫心、肝、腎、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能正常2020/11/413水負(fù)荷試驗(yàn)若患者血鈉﹥124mmol/L且臨床無明顯低血鈉癥狀，令病人快速飲入20ml/kg水（最大量1500ml）,若在后續(xù)的4小時(shí)排出的尿量不足飲入量的65％，或在5小時(shí)內(nèi)無法排出引入量的80％的尿，即可診斷SIADH。

不適用于急性顱內(nèi)疾病患者其它診斷方法2020/11/414其它診斷方法ADH濃度的檢測(cè)：

通常低鈉血癥患者的ADH水平很低，往往檢測(cè)不到在SIADH時(shí)，患者ADH水平常較高2020/11/415鑒別診斷全身性疾病：心力衰竭、腎病綜合癥、慢性肝病、腹水型肝硬化、失鈉性腎炎：但常有浮腫、尿鈉低、尿醛固酮高。SIADH無此表現(xiàn)。內(nèi)分泌疾病：糖皮質(zhì)激素缺乏、甲狀腺功能減低、鈉丟失所致低血鈉、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥2020/11/416鑒別診斷藥物：患者擅自應(yīng)用利尿劑其它中樞性低鈉血癥：腦性耗鹽綜合征（CSWS）周期性促腎上腺皮質(zhì)激素、ADH分泌過多癥（PAAHS)2020/11/417治療注重原發(fā)病的治療連續(xù)限水：成人500～1000ml/d，兒童40～60ml/kg/d，直至血鈉濃度正常。對(duì)較嚴(yán)重、有癥狀的低血鈉病人，可緩慢輸注高張氯化鈉溶液，同時(shí)給予快速利尿劑（如速尿等）。注意密切監(jiān)測(cè)血鈉水平，否則倘使血鈉升高過快，則有引起神經(jīng)脫髓鞘之虞，通常每天血鈉升高的速率不宜超過8mmol/L。2020/11/418治療其它：如鋰、四環(huán)素類藥物、尿素、血管加壓素抑制劑等均有報(bào)道，但療效尚未肯定2020/11/419腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)1950年，Peter等首先提出發(fā)現(xiàn)三位CNS疾病患者，共同特點(diǎn)：

低血鈉（﹤120mmol/L）排鈉過多對(duì)鹽份補(bǔ)充反應(yīng)良好2020/11/420腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)此類患者具有完整的下丘腦-腎上腺軸推測(cè)與直接作用于腎小管的神經(jīng)發(fā)生缺陷有關(guān)2020/11/421腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)自從Schwartz提出SIADH后，一度將CNS疾病伴發(fā)低鈉血癥均歸為此癥但14%的病人無法證實(shí)ADH的異常分泌2020/11/422腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)1981年，Nelson等報(bào)道12位符合SIADH實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)疾病患者，10例伴有血容量明顯減少。支持原來的CSWS診斷2020/11/423腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)他們強(qiáng)調(diào)在限液治療前必須重視病人的體液狀態(tài)，并指出如對(duì)血容量減少的病人限液，可使血液濃縮，增加血液粘滯度，并可能損害腦灌注。2020/11/424腦性耗鹽綜合癥

（cerebralsaltwastingsyndrom,CSWS)Wijdicks等發(fā)現(xiàn)21位動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，11位出現(xiàn)血容量下降﹥10％，10/21例存在負(fù)鈉平衡，6/21例伴有低鈉血癥，其臨床表現(xiàn)與實(shí)際的SIADH不相符。2001年，Petra等報(bào)道了一名4歲半腦外傷患兒存在低血鈉和脫水，血中ANP水平增高，支持CSWS診斷，該例對(duì)補(bǔ)充水及鹽份反應(yīng)良好。2020/11/425發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，考慮與下列因素有關(guān)：ANP：主要有利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌等作用。注射后可使尿鈉增加30倍，尿量增加10倍。顱內(nèi)疾病時(shí)，在某些情況下可能打亂了腦對(duì)ANP分泌的調(diào)控作用，使得血中ANP水平明顯升高。2020/11/426發(fā)病機(jī)制腦性利鈉素（BNP)：主要起源于心室，由于心室內(nèi)壓力升高或受牽拉而釋放，生理效應(yīng)與ANP相似。目前對(duì)BNP、CNP作用的臨床研究尚少。哇巴因化合物（OLC)其它可能的介質(zhì)：如緩激肽、催產(chǎn)素、腎上腺促皮質(zhì)激素等可產(chǎn)生類利鈉素的作用，但其在CSWS中的作用有待進(jìn)一步研究2020/11/427發(fā)病機(jī)制直接神經(jīng)效應(yīng)：急性腦損傷后，有可能使支配腎臟的交感神經(jīng)活性降低，有暫時(shí)性的交感神經(jīng)抑制。2020/11/428病因閉合性頭部創(chuàng)傷神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)：顱骨重塑術(shù)及垂體活檢術(shù)腫瘤顱內(nèi)感染無神經(jīng)系統(tǒng)異常的其它疾病2020/11/429臨床表現(xiàn)主要有低血容量和低鈉的表現(xiàn)低血容量：厭食、惡心、嘔吐，表情淡漠，乏力，直立性頭重腳輕和暈厥低鈉血癥：表現(xiàn)同SIADH，但多數(shù)無癥狀。體征方面，直立性低血壓，少見浮腫，眼眶凹陷、粘膜干燥，無腋下流汗及心悸。體重降低是血容量下降的特征。實(shí)驗(yàn)室檢查提示出入量的負(fù)平衡、肺動(dòng)脈楔壓﹤8mmHg、中心靜脈壓﹤6mmHg。2020/11/430CSWS與SIADH的鑒別1、首先應(yīng)除外可能引起低鈉的醫(yī)源性因素，2、細(xì)致而完整的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估對(duì)于兩者的鑒別非常重要。表一3、應(yīng)用同位素稀釋測(cè)定法可得知患者的體液狀態(tài)，如血漿容積減少至35ml/kg或全血容積減至60ml/kg以下時(shí)，均可診斷CSWS。4、血清ADH、ANP濃度不能鑒別SIADH及CSWS。2020/11/431表一CSWS與SIADH的鑒別CSWSSIADH*血容量↓↑*凈鈉鹽丟失＋＋＋正常鹽平衡負(fù)可變脫水的癥狀、體征有無體重↓↑或無變化PCWP↓↑或正常CVP↓↑或正常紅細(xì)胞壓積↑↓或無變化血BUN/Cr↑正常血漿滲透壓↑或正?！宓鞍踪|(zhì)↑正常血鈉濃度↓↓尿鈉濃度‘↑↑↑血鉀濃度↑或無變化↓或無變化血清尿酸濃度正常↓血漿腎素活性↓↓血漿醛固酮水平↓正?；颉?020/11/432CSWS的治療治療的目標(biāo)是補(bǔ)充體液和維持體內(nèi)電解質(zhì)正常。1、NS或高張鹽水（3％氯化鈉溶液），或口服鹽水。2、有文獻(xiàn)指出，腎上腺糖皮質(zhì)激素可直接作用于腎小管，促進(jìn)鈉鹽的重吸收。有報(bào)道應(yīng)用氟氫化可的松治療取得良好效果。2020/11/433CSWS的治療3％氯化鈉溶液的應(yīng)用指征是病人有嚴(yán)重低鈉血癥（≦120mmol/L）伴有急性癥狀如抽