血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中應(yīng)用

在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。Renal來(lái)源于拉丁文，與來(lái)源于中古英語(yǔ)的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。一、定義第一頁(yè)，共41頁(yè)。急性腎衰竭（ARF）

為短時(shí)間內(nèi)持續(xù)腎小球?yàn)V過(guò)減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上概述2004美國(guó)急性腎衰竭指南第二頁(yè)，共41頁(yè)。AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)12h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過(guò)12h

或無(wú)尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）

危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共41頁(yè)。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h第四頁(yè)，共41頁(yè)。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h第五頁(yè)，共41頁(yè)。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐SCr尿量1SCr增高≥26.5umol/L（48h內(nèi)）或≥1.5-1.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)6-12小時(shí)2SCr增至2-2.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)≥12小時(shí)3SCr增至3倍基線值或SCr≥353umol/L或已替代治療或18歲以下的患者eGFR＜35ml/min尿量＜0.3ml/kg/h

持續(xù)≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)第六頁(yè)，共41頁(yè)。ARF發(fā)病率逐年上升

美國(guó)住院患者資料庫(kù)第七頁(yè)，共41頁(yè)。ARF發(fā)病率粗估蘇格蘭2.03pmp馬德里2.09pmp中國(guó)20－50萬(wàn)/年因ARF行CRRT1.5萬(wàn)/年因ARF行血液凈化3萬(wàn)/年中國(guó)因ARF透析者占總透析人群比例第八頁(yè)，共41頁(yè)。近十年來(lái)，提出重命名的迫切性更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷、早期治療具有更積極的意義第九頁(yè)，共41頁(yè)。腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻常見(jiàn)病因第十頁(yè)，共41頁(yè)。AKI的病因特點(diǎn)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。ARF病因的變化手術(shù)與創(chuàng)傷60％25％96內(nèi)科原因30％60％210產(chǎn)科原因10％15％81975年前1990年后1998年在中國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因----王海燕《腎臟病學(xué)》第3版第十二頁(yè)，共41頁(yè)。ALL

substancesarepoisons;Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy----Paracetsus1493-1541藥物性急性腎損傷第十三頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病機(jī)制腎前性有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損第十四頁(yè)，共41頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共41頁(yè)。腎后性（尿路梗阻）第十六頁(yè)，共41頁(yè)。病理表現(xiàn)ATN最為常見(jiàn)：缺血累及全段腎小管，常伴T(mén)BM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴T(mén)BM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞第十七頁(yè)，共41頁(yè)。

ATNNormal管PTC空泡變性PTC脫落管型裸露基底膜第十八頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)起始期：幾小時(shí)--幾天各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù)腎毒性藥物應(yīng)用第十九頁(yè)，共41頁(yè)。維持期：一般1—2周少尿、水腫：<400ml/d少數(shù)為非少尿型尿檢：比重↓、蛋白尿、血尿、管型尿SCr、BUN↑酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥第二十頁(yè)，共41頁(yè)。血液系統(tǒng)：輕度貧血

出血傾向消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng)

急性肺水腫第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)：高血壓急性左心衰

心律失常心肌病變神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙、抽搐、昏迷等

（尿毒癥腦病）第二十二頁(yè)，共41頁(yè)?；謴?fù)期：一般1—3周尿量增加>500ml/d可達(dá)3000-5000ml體重↓甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr、BUN↓可能電解質(zhì)紊亂第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl，或7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)＞6小時(shí)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。診斷思路第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。AKI

雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤腎缺血病史低血壓血BUN/Cr比增加腎后性腎前性腎性尿閉影像學(xué)證實(shí)少尿補(bǔ)液試驗(yàn)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。鑒別診斷Pre-renalATN尿比重>1.020<1.010尿常規(guī)normalabnormal尿滲透壓

>500<350尿鈉濃度<20>40尿/血肌酐>40:1<20:1血尿素氮/血肌酐>20:1<10:1腎衰指數(shù)<1>1補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)良好無(wú)反應(yīng)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。

少尿、無(wú)尿

5-10%GS500mlor+多巴胺40mg

尿量尿量(—)10%白蛋白10givgtt

尿量

尿量(—)

速尿

60-100mgiv

利尿反應(yīng)良好無(wú)利尿反應(yīng)血容量不足ARF

試驗(yàn)性補(bǔ)液的方法及步驟鑒別診斷第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。治療早期診斷，及時(shí)干預(yù)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。急性腎損傷治療“等待”就是最好的治療——“gotobed”“等待”多尿的到來(lái)——

生命的曙光態(tài)度要積極——

行動(dòng)要遲緩治療原則第三十頁(yè)，共41頁(yè)。Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病造影劑抗生素化療藥物NSAIDsBaselinerisksAcuteclinicalconditionsNephrotoxicagents去除危險(xiǎn)因素第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入！維持體液平衡第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。方式：腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬防止電解質(zhì)紊亂限制鈉、鉀、氯攝入注意營(yíng)養(yǎng)支持第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。限制鉀的攝入靜脈補(bǔ)鈣胰島素&葡萄糖碳酸氫鈉離子交換樹(shù)脂透析/CRRT高鉀血癥的處理第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。監(jiān)測(cè)血?dú)庋a(bǔ)充碳酸氫鈉透析/CRRT代謝性酸中毒的處理第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。并發(fā)感染者死亡率高少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管預(yù)防導(dǎo)管引起的感染及時(shí)適量的抗生素感染的防治第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。沒(méi)有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生許多藥物對(duì)腎臟有不同程度的損害

停用所有不必要的藥物

必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測(cè)藥物的應(yīng)用