外科學(xué)肺及食管疾病

外科學(xué)肺及食管疾病第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺部疾病大綱要求一、目的與要求

(一)掌握肺癌的病理分類、診斷方法和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容

(一)詳細(xì)講解：肺癌的病理分類、診斷方法和治療原則。

(二)一般講解：

⑴肺癌的病因、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)及肺癌的多學(xué)科綜合治療。

⑵肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、自發(fā)性氣胸。第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌LungCancer起源于各級支氣管粘膜上皮細(xì)胞，稱支氣管肺癌(bronchopulmonarycarcinoma)，臨床通稱為肺癌。流行病學(xué):歐美發(fā)達(dá)國家、我國大城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。肺癌發(fā)病居男性腫瘤首位。肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上。男女比為3~5:1。第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四“吸煙+六化”導(dǎo)致肺癌高發(fā)；人口老齡化、城市工業(yè)化、城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城市化、環(huán)境污染化、生活方式不良化。第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四病因長期吸煙:煙草中含有3，4-苯并芘，是致癌物質(zhì)。煙草中含有鐳-226發(fā)生的釙-210，有致癌作用。臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙-210。長期接觸致癌物質(zhì)大氣污染身體內(nèi)在因素癌前病變分子生物學(xué)。第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四長期接觸致癌物質(zhì)長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷及放射線物質(zhì)，有致癌作用。Harting在1879年就報(bào)導(dǎo)德國薩克森地區(qū)鈷礦工人，長期接觸礦物粉塵，75%以上死于肺癌。鈷礦含放射性元素鈾、鐳、另外有砷。第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四大氣污染廠礦煙塵、廢氣、居民生活廢氣、汽車尾氣排放污染空氣，實(shí)驗(yàn)分析:廢氣中含有3，4-苯并芘?？諝馕廴举|(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)工業(yè)廠礦的城市空氣污染重。臨床證實(shí)工業(yè)發(fā)達(dá)的城市肺癌發(fā)病率高，而且婦女發(fā)病逐漸升高。如上海、北京、沈陽、云南個(gè)舊等市。第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四身體內(nèi)在因素自身免疫狀態(tài):有免疫缺陷者代謝活動:有代謝障礙者遺傳因素:遺傳基因與生長因子的突變和表達(dá)變化。第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四癌前病變長期患有肺間質(zhì)肺炎、肺硬皮病、類脂質(zhì)肺炎。患有慢性間質(zhì)性肺纖維化、肺結(jié)核病灶。第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四分子生物學(xué)基因表達(dá)的變化及基因突變:p53基因轉(zhuǎn)化生長因子β1基因Mm23-H1基因第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四病理肺癌分布部位:右肺＞左肺，上葉＞下葉，前段＞后段。中心型肺癌:起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌:起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌，位于肺的周邊部分者。第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四左上中心型肺癌第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四右上中心型肺癌第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌):最常見，占50%，50歲以上男性，中心型，生長慢，病程長，先淋巴后血轉(zhuǎn)，放化療敏感。腺癌:女性。年齡小。周圍型。生長慢，早血轉(zhuǎn)，晚淋巴。細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌，女性多發(fā)病低，分化高，生長慢，晚期轉(zhuǎn)移，X線彌漫(支氣管肺炎樣變)或結(jié)節(jié)型。小細(xì)胞癌(未分化癌):年輕男性，中心型，惡性高，生長快，早期轉(zhuǎn)移，放化療敏感但預(yù)后差。大細(xì)胞癌:少見，中心型，分化低，腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差?；旌闲头伟┑?7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四細(xì)支氣管肺泡癌彌漫型第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散:肺癌起源于支氣管粘膜上皮，向腔內(nèi)生長，造成支氣管部分或完全阻塞；向外生長直接侵入臨近肺組織或肺葉，其他胸內(nèi)組織和器官。腫塊增大后，中心區(qū)壞死液化形成癌性空洞。淋巴轉(zhuǎn)移:常見的擴(kuò)散途徑血行轉(zhuǎn)移:晚期表現(xiàn)。第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對側(cè)。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌的血行轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌癌細(xì)胞直接侵入肺動脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見的有腦、骨骼、肝、腎上腺。第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、壓迫及侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。早期肺癌，特別是周圍型多無癥狀，多經(jīng)x線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。主要癥狀:咳嗽:為刺激性，繼發(fā)感染時(shí)有咳嗽血痰:多為血絲痰，有時(shí)少量咯血胸痛:較輕發(fā)熱:伴阻塞性肺炎呼吸困難:伴肺不張第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌分期T1腫塊直徑≤3cm，臟胸膜無入侵。葉支氣管近端無入侵。T2腫塊直徑>3cm，臟胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上；T3

任何大小腫塊侵及臟胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突；T4

任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌分期N1支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱隔、肺門、鎖骨上及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌分期Ⅰ期

T1N0M0、T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0、T2N1M0ⅢA期

T1N2M0、T2N2M0ⅢB期任何TN3M0、T4N0，N1，N2M0Ⅳ期

M1第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯膈神經(jīng):同側(cè)膈肌麻痹。壓迫或侵犯喉返神經(jīng):聲帶麻痹、聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈:上腔靜脈綜合征:面頸、上肢、上胸靜脈怒張，皮下水腫，上肢靜脈壓升高。侵犯胸膜:胸腔血性積液。侵犯胸膜胸壁:持續(xù)性劇烈胸痛。侵入縱隔:壓迫食管→吞咽困難。上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤或肺上溝瘤):第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四晚期肺癌胸內(nèi)癥狀聲音嘶啞頭面、頸、上肢、胸部靜脈怒張，組織水腫，紫紅色面容持續(xù)劇烈胸痛吞咽困難呼吸困難加重:胸腔積液，膈肌矛盾運(yùn)動眼瞼下垂，瞳孔縮小，面額無汗及肩背痛第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四晚期肺癌胸外癥狀頭痛，惡心嘔吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截癱黃疸第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀:骨關(guān)節(jié)綜合征杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等Cushing綜合征重癥肌無力男性乳腺增大多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌診斷與鑒別診斷40歲以上定期進(jìn)行胸部X線普查；中年人久咳不愈或出現(xiàn)血痰或X線肺部塊影者，應(yīng)考慮肺癌可能，進(jìn)一步作檢查。第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四檢查方法

1.X線檢查:是診斷肺癌的主要手段。2.痰細(xì)胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢查(中心):可病理切片。4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查(周圍)5.胸水檢查6.縱隔鏡檢查

7.胸腔鏡檢查:取活檢作病理切片。

8.pet-CT9.轉(zhuǎn)移病灶活檢

10.開胸探查第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查包括胸透、胸片、斷層(肺門、氣管及腫快)、支氣管造影、CT中心型肺癌胸片:早期胸片可無異常征象(正常胸部征象)阻塞性肺炎:支氣管腫塊不全阻塞肺葉或全肺不張:支氣管完全阻塞肺門塊狀陰影:腫塊增大第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四中心型肺癌伴肺不張第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四周圍型肺癌胸片肺野外側(cè)類圓形不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺節(jié)段性肺炎或肺不張腫塊中心區(qū)液化壞死或厚壁偏心空洞肺葉，肺段或小片的類似肺第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四右上肺周圍型肺癌第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四周圍型肺癌及癌性空洞第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺門、氣管斷層支氣管腔突起腫塊影，管壁增后不規(guī)則，管腔狹窄阻塞縱隔陰影增寬，輪廓波浪形肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，邊緣不齊，呈分葉氣管分叉角度增大第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四支氣管狹窄阻塞示意第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四胸透造影周圍腫塊斷層:腫塊密度均勻，輪廓不規(guī)則，有分葉。支氣管造影:支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，不規(guī)則狹窄或管腔中斷。胸透:動態(tài)觀察膈肌抬高及反常運(yùn)動(膈麻痹)胸腔積液(胸膜侵犯)第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四CT掃描清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程度。周圍型肺癌1cm以內(nèi)也能顯示。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處病變。了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四右下中心型肺癌第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷肺結(jié)核:肺結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核、肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺部炎癥:支氣管肺炎、肺膿腫肺部其他腫瘤肺部良性腫瘤:如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。支氣管腺瘤。肺炎性假瘤?？v隔淋巴肉瘤:與中心型肺癌混淆。第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)核球第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四周圍型肺癌第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四細(xì)支氣管肺泡癌中心型肺癌第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核干酪樣肺炎中心型肺癌伴肺不張第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺膿腫與癌性空洞肺膿腫內(nèi)壁光滑，有液平。周圍有肺、胸膜炎性變第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四良性腫瘤肺癌第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺癌的治療原則:手術(shù)為主、結(jié)合放化療、中醫(yī)藥及免疫。手術(shù)目的:徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。手術(shù)切除率85-97%，30天死亡率＜2%，5年生存率30-40%。切除范圍:決定于病變的部位和大小。周圍型肺癌:肺葉切除術(shù)；中心型肺癌:肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。支氣管袖狀肺葉切除術(shù):肺癌位一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為保留正常肺葉，避免一側(cè)全肺切除，可切除病變的肺葉及一段受累支氣管，再吻合支氣管上下切端。支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)。第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四放化療放療:小細(xì)胞肺癌敏感，鱗癌次之。術(shù)后1月，劑量40-60Gy，療程6周。放射反應(yīng):倦乏、胃納減退、低熱、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纖維化、癌腫壞死液化空洞形成?；?小細(xì)胞肺癌敏感。中醫(yī)中藥。中醫(yī)中藥:免疫療法:特異性免疫、非特異性免疫:卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素。第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺大皰自發(fā)性氣胸或自發(fā)性血?dú)庑厥蓍L體型青年男性好發(fā)胸腔鏡治療是首選：肺大皰切除+胸膜固定手術(shù)指征：復(fù)發(fā)的自發(fā)性氣胸、巨大肺大皰、特殊職業(yè)首次發(fā)作也要手術(shù)。第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四支氣管擴(kuò)張的外科治療手術(shù)指征：反復(fù)咯血及反復(fù)感染者。病變相對局限。雙側(cè)病變者術(shù)前需明確出血來源：氣管鏡術(shù)前抗感染，痰量小于50ml/d支氣管造影已為高分辨率CT薄層掃描代替。第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核的外科治療手術(shù)多比較困難，出血多；術(shù)前術(shù)后需規(guī)范抗癆治療；胸廓成形術(shù)已基本放棄。第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四食管疾病第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四食管疾病大綱要求一、目的與要求

(一)掌握食道癌的診斷和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容

(一)重點(diǎn)講解：食道癌的診斷和治療原則。

(二)一般講解：

⑴食道癌的流行病學(xué)、病理分類、轉(zhuǎn)移途徑和臨床表現(xiàn)。⑵食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥。第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四

食管癌EsophagealCarcinoma

第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四食管解剖分段食管長25-28cm。頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)（非常中國的一個(gè)毛?。┤澜缑磕甏蠹s30萬人死于食管癌；其中我國有約15萬人（鱗癌為主，歐美腺癌多）發(fā)病有地理特點(diǎn)：國外:中亞伊朗、非洲、法國北部和中南美。我國:太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東。其中年死亡率在100／10萬以上的縣市有19個(gè)。四川:鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。河南林縣發(fā)病率478/10萬，世界高發(fā)之一。第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四病因?qū)W亞硝胺類化合物:具有強(qiáng)烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)能合成亞硝胺。人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史60％。營養(yǎng)缺乏:缺乏動物蛋白和維生素。微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。飲食習(xí)慣:進(jìn)食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。其它:食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流。第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四病理中段50％＞下段30％＞上段少見，頸段更少組織學(xué)分型:鱗癌:90％腺癌:1～7％(國外報(bào)道達(dá)30％)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多于鱗癌，可伸入食管。第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四臨床大體分型早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。中晚期:髓質(zhì)型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預(yù)后不良。蕈傘型:15％，橢圓形，切除率高。預(yù)后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預(yù)后不佳?？s窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，梗阻重，預(yù)后差。第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤:喉氣管支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉(zhuǎn)移:主要，區(qū)域性和上下雙向性。首先轉(zhuǎn)移:食管旁LN。頸段→頸深LN和鎖骨上LN上段→食管旁LN→頸部LN中段:向上→氣管旁LN、頸深LN，向下→賁門旁LN、胃左動脈旁LN下段→上下方轉(zhuǎn)移，下行多見，腹主A旁LN。血行轉(zhuǎn)移:晚期，肝、肺、骨。第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四分期中國1976年版國際抗癌聯(lián)盟版第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)早期五感:梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、疼痛感。中晚期:吞咽困難:進(jìn)行性吞咽困難是主要癥狀。疼痛:持續(xù)而嚴(yán)重的胸背痛為晚期外侵征象。嘔吐:不含膽汁和胃液呈粘液狀。賁門癌:便血、貧血。體重下降及惡病質(zhì)。體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四鄰近器官受累喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Horner綜合癥；主動脈→大量嘔血；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)→膈肌麻痹、反常運(yùn)動及呼吸困難；肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上LN轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊。第72頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四診斷病史:中年以上，吞咽不適或困難者。X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。食管拉網(wǎng):陽性率90%，普查，1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。食管鏡:注入甲苯胺藍(lán)或碘染色。活檢確診。CT、超聲內(nèi)鏡(EUS):了解浸潤情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)切除可能性。第73頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥、食管疤痕狹窄食管炎、食管憩室等第74頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四外科治療外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。我國食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前手術(shù)切除率已達(dá)80～95％，手術(shù)死亡率僅2～3％，術(shù)后5年生存率為25～30％，I期食管癌更高達(dá)90％以上，已處于世界先進(jìn)水平。第75頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)適應(yīng)癥:只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。病變長度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。禁忌癥:惡液質(zhì)；III期(T4、任何N、M0)和Ⅳ期；有重要臟器器質(zhì)性病變，不能耐手術(shù)。第76頁，共82頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方法開胸術(shù):左側(cè)開胸術(shù):下段及大部分中段癌，為主要術(shù)式。右