重癥患者臨床補(bǔ)及營養(yǎng)支持

重癥患者補(bǔ)液及營養(yǎng)支持王海亮精選課件液體量量入為出人體內(nèi)的體液通過以下幾種途徑排出體外。1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000-1500ml，至少500ml。每日人體代謝產(chǎn)生35-40g固體廢物，而每15ml尿能排出1g固體廢物。2.經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約400ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。精選課件液體量量入為出3.經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會(huì)更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加100ml。精選課件液體量量入為出4.經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200ml，其中絕大部分被重吸收，只有約100ml從糞便排出。精選課件液體量量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水1000-1500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約200-400ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500ml。對(duì)于重癥患者而言，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000ml就是最低生理需要量。精選課件液體量量入為出每日需要飲水1000～1500ml食物含水700ml內(nèi)生水200～400ml

每日排出皮膚蒸發(fā)500ml肺呼出400ml大便排出100～200ml尿1000～1500ml精選課件液體量量入為出完全禁食水病人補(bǔ)液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補(bǔ)入。2）累計(jì)損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補(bǔ)入1/2—2/3量。3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補(bǔ)入。精選課件液體量量入為出發(fā)熱病人每升高一攝氏度補(bǔ)液3-5ml/kg中度出汗喪失液500～1000ml，其中含鈉量1.25～2.5g。

出汗?jié)裢敢惶滓r衣，需換衣服時(shí)，體液?jiǎn)适?000ml。

氣管切開的病人，每日蒸發(fā)的水分相當(dāng)于800～1200ml。精選課件液體量制定補(bǔ)液計(jì)劃(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③每日正常生理需要液體量，2000ml精選課件液體量制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉，用以糾正酸中毒。精選課件補(bǔ)液量具體補(bǔ)液方法具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250ml精選課件補(bǔ)液量安全補(bǔ)液安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)②頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等精選課件補(bǔ)液量調(diào)整指標(biāo)可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。精選課件質(zhì)鈉，4－5g鉀，3－4gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含鉀０.５３克輕度低鉀（３－３.５），補(bǔ)鉀１００ｍｍｏｌ，相當(dāng)于氯化鉀８ｇ中度低鉀（２.５－３.０），補(bǔ)鉀３００ｍｏｌ重度低鉀（２－２.５），補(bǔ)鉀５００ｍｍｏｌ精選課件質(zhì)需要注意補(bǔ)鉀不是一天補(bǔ)足，要分３－４天。臨床上３、６、９，指的是輕度低鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀３ｇ，中度６ｇ，重度９ｇ精選課件營養(yǎng)支持精選課件營養(yǎng)支持的原則

重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)精選課件營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短精選課件危重病人能量補(bǔ)充原則急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他精選課件華瑞系列精選課件精選課件常見并發(fā)癥及其處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞精選課件腸外營養(yǎng)支持（PN）指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對(duì)禁忌：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制精選課件腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)

水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）精選課件原則葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；（腸內(nèi)營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；

異丙酚：1kal/ml、蛋白質(zhì)（4kcal/g）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。精選課件熱量最低１２００Ｋｃａｌ復(fù)方氨基酸５００ｍｌ３００Ｋｃａｌ脂肪乳２５０ｍｌ５５０Ｋｃａｌ１０％葡萄糖５００ｍｌ２００Ｋｃａｌ精選課件當(dāng)有能量做為底物的時(shí)候，例如葡萄糖、脂肪乳，則氨基酸被利用來合成蛋白質(zhì)，但如果沒有能量底物或不足時(shí)，則被用來消耗掉了，1g