重癥患者臨床補及營養(yǎng)支持

重癥患者補液及營養(yǎng)支持王海亮精選課件液體量量入為出人體內的體液通過以下幾種途徑排出體外。1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000-1500ml，至少500ml。每日人體代謝產生35-40g固體廢物，而每15ml尿能排出1g固體廢物。2.經肺呼出：正常情況下，每日經過呼氣而喪失的水分約400ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內缺水而減少。精選課件液體量量入為出3.經皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經皮丟失的體液將增加100ml。精選課件液體量量入為出4.經消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200ml，其中絕大部分被重吸收，只有約100ml從糞便排出。精選課件液體量量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水1000-1500ml和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內氧化過程中生成的水份（內生水）約200-400ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500ml。對于重癥患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內生水，2000ml就是最低生理需要量。精選課件液體量量入為出每日需要飲水1000～1500ml食物含水700ml內生水200～400ml

每日排出皮膚蒸發(fā)500ml肺呼出400ml大便排出100～200ml尿1000～1500ml精選課件液體量量入為出完全禁食水病人補液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補入。2）累計損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補入1/2—2/3量。3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補入。精選課件液體量量入為出發(fā)熱病人每升高一攝氏度補液3-5ml/kg中度出汗喪失液500～1000ml，其中含鈉量1.25～2.5g。

出汗?jié)裢敢惶滓r衣，需換衣服時，體液喪失1000ml。

氣管切開的病人，每日蒸發(fā)的水分相當于800～1200ml。精選課件液體量制定補液計劃(1)制定補液計劃。根據病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l／2量)②估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應補3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③每日正常生理需要液體量，2000ml精選課件液體量制定補液計劃補液具體內容根據病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉，用以糾正酸中毒。精選課件補液量具體補液方法具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當于每小時250ml精選課件補液量安全補液安全補液的監(jiān)護指標①中心靜脈壓(CVP)②頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多③脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常．表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等精選課件補液量調整指標可根據下列輸液指標進行調整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。精選課件質鈉，4－5g鉀，3－4gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含鉀０.５３克輕度低鉀（３－３.５），補鉀１００ｍｍｏｌ，相當于氯化鉀８ｇ中度低鉀（２.５－３.０），補鉀３００ｍｏｌ重度低鉀（２－２.５），補鉀５００ｍｍｏｌ精選課件質需要注意補鉀不是一天補足，要分３－４天。臨床上３、６、９，指的是輕度低鉀一天額外補充氯化鉀３ｇ，中度６ｇ，重度９ｇ精選課件營養(yǎng)支持精選課件營養(yǎng)支持的原則

重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)精選課件營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短精選課件危重病人能量補充原則急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。精選課件腸內營養(yǎng)支持（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據，無禁忌情況下均應啟動腸內營養(yǎng)通常早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)精選課件腸內營養(yǎng)的禁忌癥當出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)精選課件腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他精選課件華瑞系列精選課件精選課件常見并發(fā)癥及其處理在EN支持早期應密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應降低速度或停止；2）應用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預防！其他：管路堵塞精選課件腸外營養(yǎng)支持（PN）指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制精選課件腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質

水、電解質的補充微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）精選課件原則葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整；（腸內營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注；

異丙酚：1kal/ml、蛋白質（4kcal/g）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。精選課件熱量最低１２００Ｋｃａｌ復方氨基酸５００ｍｌ３００Ｋｃａｌ脂肪乳２５０ｍｌ５５０Ｋｃａｌ１０％葡萄糖５００ｍｌ２００Ｋｃａｌ精選課件當有能量做為底物的時候，例如葡萄糖、脂肪乳，則氨基酸被利用來合成蛋白質，但如果沒有能量底物或不足時，則被用來消耗掉了，1g