治療充血性心力衰竭的藥物及其進展

治療充血性心力衰竭的藥物及其進展慢性充血性心力衰竭（心衰，chronicorcongestiveheartfailure）是各種嚴重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征。其病情復雜，預后不良。病情嚴重者一年內病死率高達50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進行性泵功能衰竭.精選課件治療充血性心力衰竭的藥物及其進展在20世紀90年代中后期，證實心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經內分泌被長期激活所導致的心室重構有關。神經內分泌的激活，能在短期內維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進展，使心室重構持續(xù)進行，終致心衰。精選課件作用于RAS的藥物按作用藥物靶點的不同，結合其在臨床治療中的進展分述如下:1ACE抑制藥2AT1受體阻斷藥3醛固酮受體拮抗藥毛發(fā)移植：/精選課件精選課件

血管緊張素轉化酶抑制藥（ACE抑制藥）

1981年第一個口服有效的卡托普利問世以來，已批準上市的ACE抑制藥有近20種?？捎糜谥委熜乃サ腁CE抑制藥有：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），群多普利（trandolapril），賴諾普利（lisinopril）等。精選課件臨床試驗在80年代兩個（CONSENSUS和SOLVD）大規(guī)模臨床試驗表明，ACE抑制藥能顯著改善心衰者的預后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACE抑制藥在心衰治療中的地位，使人們對心衰發(fā)病機制的認識產生了根本性轉變，即神經內分泌的過度激活參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。精選課件臨床試驗另SAVE,TRACE和AIRE等試驗證實在心肌梗死后左室收縮功能障礙和心衰患者中，ACE抑制藥能顯著提高生存率，降低主要心血管事件的危險性。不論有無心衰癥狀（NYHAI~IV級）所有左室收縮功能異常者都能從ACE抑制藥長期治療中獲益。精選課件作用機制還有：抗氧自由基產生、抑制AngII對交感神經沖動傳遞的易化作用；使膠原合成顯著下降，組織纖維化明顯改善。為目前治療心衰的一線藥，精選課件

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥

血管緊張素受體阻斷藥(ARBs)如氯沙坦、纈沙坦(valsartan)、坎地沙坦（candesartan）、厄貝沙坦(Irbesartan)等，能在受體（AT1）水平選擇性地拮抗循環(huán)和局部組織中的ＡngⅡ,且對非ＡCE途徑產生的ＡngⅡ同樣有拮抗作用。精選課件血管緊張素受體（AT1）阻斷藥

ＡRBs用于心衰患者，可產生明顯的血流動力學效應，能明顯降低全身動脈壓、肺楔壓，增加心排血量。還降低患者血中TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血漿濃度，其血流動力學效應及降低病死率之效與ACE抑制藥相同。精選課件

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥

一般ＡRBs不引起干咳，也有引起血管性水腫的報道，特別是用過ACE抑制藥且發(fā)生過此類不良反應的病人。就目前而言，ARBs可作為心衰患者因不良反應如嚴重干咳或血管性水腫而不能耐受ACE抑制藥時的替代藥物。精選課件醛固酮醛固酮（Ald）在心衰發(fā)病中具有重要意義，它除了作用于腎鹽皮甾受體（MRs），發(fā)揮保鈉排鉀、排鎂作用外，也作用于腎以外的靶組織如心、腦和血管的鹽皮甾受體，而引起一系列的負面作用，即促進心衰惡化的作用。精選課件精選課件醛固酮受體拮抗藥心衰時，血中醛固酮濃度升高可為正常時的20倍，過多的醛固酮加速心室重構、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰時加用螺內酯等拮抗藥以拮抗醛固酮的有害作用顯得十分重要。另研究證實，心衰者長期使用ACE抑制藥后，會出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對這一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。精選課件臨床試驗RALES試驗（隨機的螺內酯評價研究）表明，對嚴重心衰患者，在標準治療的基礎上加用小劑量的螺內酯（spironolactone，每日用量以不超過25mg）?？娠@著改善癥狀，減少心衰患者的住院時間，延長其生存期，其中心衰惡化所致死亡與各種原因所致猝死都有所下降，但其引起性激素相關的副作用較多。目前尚未獲得螺內酯有效治療輕、中度心衰的確實證據(jù)。精選課件依普利酮選擇性醛固酮受體拮抗劑－依普利酮（eplerenone），對其他類固醇受體(如雄激素、孕激素受體)的作用極小。因此，其性激素樣的副作用較螺內酯為少。早期報道，NYHAII～IV級心衰患者，用依普利酮可明顯減輕心衰的嚴重程度；用心血管疾病的動物模型也證明，它能改善內皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構，對心、腦、腎等器官有明顯的保護作用。精選課件β受體阻斷藥治療心衰由禁忌到提倡使用是近年來心衰治療的重要進展之一。長期以來，人們對心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達數(shù)十年之久。曾認為心衰病人交感神經的激活是一重要的代償機制，使心肌收縮力加強，并有助于維持血壓；如阻斷上述支助機制必是有害的。然而交感神經系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應遠超過其短期激活的有利效應。從這一病理生理作用出發(fā)，就為β受體阻斷藥治療心衰奠定了可靠的理論基礎。精選課件

β受體阻斷藥

交感神經系統(tǒng)激活是心衰發(fā)病中最敏感的調節(jié)與代償機制，在心衰早期即已出現(xiàn)，血中NE明顯升高，是心衰重要的病理生理變化之一。β受體阻斷藥能有效的拮抗交感神經活性，是治療心衰的重要基礎藥。精選課件臨床試驗大規(guī)模臨床試驗證實了β受體阻斷藥在NYHAII~III級心衰患者中,能降低所有死亡原因的危險達34％以上，對不同程度心衰患者能降低死亡率與病殘率，它在慢性心衰治療中的地位已經確立，已是心衰的標準治療藥物之一。精選課件β受體阻斷藥治療心衰的機制尚未闡明，其臨床效益的可能機制有：⑴抑制交感神經過度興奮：防止血管收縮、改善心肌缺血；防止高濃兒茶酚胺對心肌的損害和致心律失常作用；減慢心率，改善心臟充盈與順應性；使衰心β1受體密度上調,恢復對兒茶酚胺的敏感性，改善心肌能量代謝；防止細胞凋亡、心肌肥厚及逆轉心室重構等；精選課件精選課件β受體阻斷藥治療心衰的機制⑵直接或間接抑制心衰時RAAS的激活，減少交感神經介導的腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放及對心肌的損害，還能降低內皮素、TNF-α、IL-6等細胞因子水平及抗氧化損傷而改善心功能、延緩心衰進程；⑶抗心律失常作用及減少猝死的發(fā)生，并能改善心衰的預后。精選課件那些β受體阻斷藥可用于心衰的治療目前，在標準治療（利尿藥＋ACEI）的基礎上，不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均可接受β受體阻斷藥的治療，特別應合用ACE抑制藥，可使兩種神經激素系統(tǒng)同時受阻，產生相加作用。在心衰的治療方面，非所有β受體阻斷藥都能從中獲益，目前只有

比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛

用于心衰的治療，且后者的作用更為突出。精選課件卡維地洛的作用為一非選擇性β受體阻斷藥，其藥理作用多樣，阻斷β1、β2和α1受體，但并不上調β受體，無內在擬交感活性；能拮抗α1受體所中介的外周血管收縮，抑制α1受體興奮所致的后除極、觸發(fā)活動；抑制心肌收縮力、減慢心率，降低心肌氧耗量；抗心肌缺血、心律失常，減少猝死的發(fā)生；防止和逆轉進展性心衰的重構。提示其對多種受體的阻斷能更有效地防止兒茶酚胺的毒性作用，發(fā)揮理想的臨床療效;精選課件卡維地洛的作用⑵抗氧化作用有極強的親脂性和強大的抗氧化作用，能直接抑制巨噬細胞、內皮細胞產生氧自由基；抑制細胞因子介導的細胞凋亡，保護心肌，延緩心衰的進程；抑制心肌線粒體脂質過氧化，保護內源性抗氧化系統(tǒng)。也具有與金屬離子如Cu(動脈壁受損時釋放)螯合的特性。能劑量依賴性地抑制由Cu引起的LDL氧化成ox-LDL，其IC50為7μmol/L，而其他β受體阻斷藥即使?jié)舛雀哌_300μmol/L也無此作用。精選課件

與美托洛爾、比索洛爾作用的主要區(qū)別：

⑴.對進展性心衰者，卡維地洛在用藥早期及在用藥開始8周逐漸遞增藥物階段，未見嚴重不良反應的發(fā)生、或因心衰癥狀加重而停藥的情況，患者一般能較好地耐受。精選課件卡維地洛的反激動劑活性較弱根據(jù)受體激活的三元變構復合模型，可知β受體激動藥與受體結合后，使受體處于激活態(tài)，只有激活態(tài)受體才被β-AR激酶磷酸化，與Gs脫偶聯(lián)，使受體去敏和下調。而反激動劑（有降低基礎β-AR活性的能力）如美托洛爾與受體結合后，使受體處于失活態(tài)；此態(tài)抑制β-AR激酶對受體的磷酸化，使β-AR密度上調，恢復心衰者β-AR的敏感性，而卡維地洛的這一特性較弱。精選課件對心率的影響美托洛爾可劑量依賴性的減慢靜息或運動時的心率，抑制夜間褪黑素的釋放，而卡維地洛對靜息時的心率影響較小。（此與其阻斷α受體后反射性興奮交感神經可能有關）。而在交感張力較高時如運動及心衰者，它能劑量依賴性地減慢心率，對夜間褪黑素的釋放也無影響，故不良反應相對較小。精選課件卡維地洛可明顯減少活性腎素的分泌，心衰者在全程使用ACE抑制藥的同時加用卡維地洛，可見活性腎素的分泌明顯減少（p=0.04）,ACE活性也有降低的趨勢（p=0.07），與之相比較，對照組ACE的活性則有升高傾向。提示卡維地洛可防止長期單用ACE抑制藥后所產生的ACE“逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中ACE水平的升高）；也可進一步增強ACE抑制藥對RAS上游部位的抑制作用。精選課件

利尿藥

利尿藥是心衰傳統(tǒng)治療藥之一。低、中、高效能的利尿藥均可治療心衰，常與ACE抑制藥和β受體阻斷藥合用。其中托拉塞米更具特點，精選課件托拉塞米的優(yōu)點t1/2較長，生物利用度較高為76～96％，且吸收不受藥物的影響。其利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米；還能抑制AngII的收縮血管和促生長作用。體外實驗證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎胞漿部分受體的結合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴重心衰者病死率的原因。精選課件利尿與利水的不同意義

除螺內酯外均為排鹽利尿藥（利鹽藥），即它們原始抑Na+再吸收而后排水，排水是繼發(fā)于排鈉所致。它們在緩解心衰的容量超負荷和充血癥狀的同時，常伴有RAS和交感神經的激活、并降低腎小球濾過率；對低鈉者（Na+低滲透性）少效，甚至進一步促其低鈉。在此情況下，袢利尿藥將使電解質障礙進一步惡化精選課件利水藥其原始作用是促水排泄，能留電解質而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能留電解質而排水，此有助于機體動員過多體液，又增加血Na+的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低血Na+癥的有效藥。精選課件

AVP為一肽類激素，它通過激活V1a、V2受體而調節(jié)各種生理過程，包括調節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性。AVP具有強烈的血管收縮、水潴留、增強NE、AngII及致心室重構等作用，是心衰惡化的因素之一。心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴重程度而增加，短期應用AVP受體阻斷劑tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流動力學效應和低鈉血癥。精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑精選課件conivaptan其中口服有效的V1a、V2受體拮抗劑－conivaptan，對心衰患者，能增加水的排出和血漿滲透壓，擴張血管，降低肺楔壓，改進左室功能，正在進行的III期臨床試驗將評價其對心衰的作用。精選課件

強心苷

目前，常用的強心苷是地高辛，其久用不衰的原因，是因為其正肌作用較弱，并具有多種正肌以外的作用，即對神經激素的調節(jié)作用。精選課件強心苷的作用正性肌力作用其正肌作用有三種模式⑴抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使胞內Na+一過性增加，繼而通過Na＋/Ca2＋交換而使胞內鈣增加，再通過肌質網(wǎng)的Ca-ATP酶（SERCA）使較多的Ca2＋貯存在肌質網(wǎng)內，當除極時，Ca2+釋放而使心收縮力增加；Na+-K+-ATP酶受抑后，也可通過信號轉導系統(tǒng)激活MAPK，增加胞內Ca2+。精選課件

⑵通過增加與利諾丁受體（ryanodinereceptor,RyR）的相互作用（增加RyR單通道活性），增加肌質網(wǎng)釋鈣；⑶通過誘導鈉通道的一種滑動模式傳導（slip-modeconduction，SOC），允許Ca2＋通過鈉通道進入胞內，強心苷的作用精選課件強心苷的作用非正肌作用：心衰時，心外Na+-K+-ATP酶活性高。強心苷也抑制心外Na+-K+-ATP酶，如恢復心衰患者竇弓壓力感受器的敏感性；直接抑制交感神經、增強迷走神經的活性，自律性下降而減慢心率，改善心衰癥狀。地高辛抑制RAAS的作用有助于糾正利尿藥增強該系統(tǒng)的不良作用。精選課件小結強心苷治療心衰：較小劑量，即使未能取得血流動力學的改善，也可改善或糾正心衰時異常的神經體液作用。大規(guī)模多中心的DIG組（洋地黃研究組）證實，地高辛能改善臨床癥狀，降低再入院率，減少心衰惡化所致的病死率，但對總病死率卻無影響。重新確定了強心苷在心衰治療中的地位。迄今，強心苷仍是一類口服安全、可長期應用的治療心衰的正肌藥，其中伴房顫的心衰為其最佳適應證。精選課件

其他正性肌力作用藥

正肌藥在心衰治療中的地位仍未確立，除地高辛外，其他正肌藥的有效性和安全性不斷受到質疑，部分原因是衰竭心肌是否應該使用正肌藥這個根本問題尚未解決。這類藥物雖然能明顯改善血流動力學效應，但不能帶來臨床益處，反可增加氧耗，誘發(fā)嚴重室性心律失常，甚至增加病死率?，F(xiàn)有資料表明減少劑量可增加多種正肌藥的安全性和有效性。就目前而言，非地高辛類正肌藥主要應用于急性心衰的短期支持治療（iv），已少應用。精選課件左西孟旦（Levosimendan）為一鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴管作用，短期使用能改善血流動力學效應及癥狀，治療急性心衰已獲得較好的效果。長期治療除能改善血流動力學效應及癥狀外，還防止心衰的進展，降低再住院率和改善病人存活率，但不增加胞內Ca2+和cAMP；也不增加心律失常，可能機制是：1鈣增敏作用，能在不增加細胞內Ca2+濃度的條件下，加強心肌收縮性,可避免胞內Ca2+過高所引起的不良后果，也可節(jié)約部分供Ca2+轉運所耗的能量。2開放鉀通道而擴張血管。精選課件

血管擴張藥治療心衰

其短期的血流動力學效應和中期的運動耐量的改善是肯定的，但不能由此推論，其長期治療也會產生有益的效應。事實上它不能防止心衰的進展。在心衰的應用中，存在一些爭議和未解決的問題，如可迅速產生耐受和反射性激活神經－激素機制等精選課件內皮素(ＥT-1)受體拮抗劑

內皮素-1在心室重構、心肌肥厚和心衰中起著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動力學的改善，但長期結果均未顯示出對心衰的有益作用。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點是肯定的。此外，新型內皮素轉換酶抑制劑（ＥＣＥ抑制劑）正在臨床試驗中。精選課件致炎細胞因子（TNF-α）拮抗劑

致炎細胞因子的激活是心衰重要的病理生理機制之一。在心衰病人血中明顯增高?？筎NF-α藥－依那西普(etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究。因此，單純的細胞因子策略治療心衰并不能改善心衰者的癥狀。目前，尚無足夠證據(jù)肯定抗TNF-α藥物適用于治療心衰．然而從理論上講，抗TNF-α對心衰治療應該是有利的。精選課件中性內肽酶抑制藥坎沙曲（candoxatril）及ecadotril均為中性內肽酶抑制藥，可減少利鈉肽的降解而增加內源性ANP、BNP水平，但早期臨床用于治療心衰效果不佳。精選課件

靜脈滴注腦利鈉肽（BNP）具有較強的排鈉、利尿、擴張血管，抗有絲分裂、抗NE、腎素、醛固酮的效應，并能在心肌舒張過程中起松弛作用（lusitropicaction），且血漿BNP水平的高低可作為左室收縮舒張功能不全患者的診斷、治療評估及預后估測的指標。如經治療后，血漿BNP水平持續(xù)升高，提示患者仍有很高的復發(fā)率和病死率。BNP等利鈉肽家族都都能被中性內肽酶（NEP）降解而失效。利鈉肽（BNP）精選課件增強利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一，可通過下列措施加以實現(xiàn)，⑴給予外源性ANP、BNP；⑵應用利鈉肽受體激動藥（NPR-A）及應用中性內肽酶（NEP）抑制藥。精選課件NesiritiderhBNP,（recombinanthumanBNP）為一合成肽，作用與內源性BNP相似，用于急性失代償性心衰的短期住院治療，安全性較好，其特點是擴管、降壓而不加快心率，不激活RAAS活性[47]。BNP與強效利尿藥呋塞米合用，可增強呋塞米的利鈉、利尿效，維持GFR,并抑制呋塞米所致的醛固酮的激活。精選課件NEP/ACE雙酶抑制劑既能抑制ＢＮＰ的分解、增強有利的神經體液作用，又能同時對抗ＲＡＳ、抑制有害的神經激素作用，曾被認為是很有前途的新一代抗心衰藥．其中報道最多的是奧馬曲拉(omapatrilat)。臨床證實奧馬曲拉對NYHAII—IV級的心衰患者有效，但并不優(yōu)于依那普利。因其降壓和致血管性水腫的發(fā)生率均較依那普利組為多。因此迄今，奧馬曲拉尚未被批準用干心衰的治療。精選課件

心衰的非藥物治療

包括心臟外科手術，使用埋藏式自動復律除顫器（AICD）、植入左心室輔助裝置（LVAD）及雙心室起搏等方法，這些治療手段在一定程度上也可以緩解和改善癥狀。此外，尚有心臟移植、干細胞移植和心衰的基因治療。精選課件心臟移植是治療終末期頑固性心衰最有效的方法，但此法供體來源受限，移植后的排異反應、感染仍是影響存活的一個重要因素。精選課件干細胞移植治療心衰針對心衰的基本病理生理機制,把適宜的供體細胞移植到受損的心肌組織,使其增加心肌細胞數(shù)目,修復由于心肌細胞壞死和/或凋亡所造成的固有心肌細胞的喪失及心室重構,從而改善心臟舒縮功能,提高心衰患者生存率。近年發(fā)現(xiàn)骨髓間質干細胞(mesenchymalstemcells,ＭSCs)在一定條件下可分化為心肌細胞,可以通過自體ＭSCs移植,修復喪失的心肌細胞,為自體ＭSCs移植治療心衰提供一條新的治療途徑精選課件

心衰的基因治療

從20世紀80年代起，認為心衰的本質是心肌細胞中某些相關基因表達與調控異常,為此，經基因導入以延緩和糾正心肌組織中某些基因的改變,有可能使心衰治療獲得較大突破。但心衰的基因治療尚處于發(fā)展的最初階段（動物試驗階段），真正應用于臨床治療還有許多問題尚待解決。精選課件結束語當前心衰的標準治療藥仍然是ACE抑制藥、β受體