廣泛性焦慮癥的規(guī)范治療

許明智博士廣東省精神衛(wèi)生中心，精神衛(wèi)生研究所廣泛性焦慮的藥物治療精選課件主要內(nèi)容廣泛性焦慮癥流行病學與臨床特征廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學基礎廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù)精選課件GAD發(fā)病率高KroenkeK,etal.AnnInternMed.2007;146:317-325.患者比例(%)2004年11月—2005年6月美國965例初級保健患者的調查結果**至少存在一種焦慮障礙的患者比例精選課件GAD是我國常見的焦慮障礙2001-2005年間對中國4個省市63004人進行的隨機抽樣調查GAD(23.4%)焦慮障礙患病率為5.628%，其中23.4%為GAD(占總樣本數(shù)1.316%)PhillipsMR,etal.Lancet.2009;373(9680):2041-53.精選課件GAD常見癥狀章迎春,等.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(3):211-212無故擔心、恐懼、緊張、常有恐慌預感精神性不安運動性不安軀體癥狀易激怒、注意力不集中、記憶力下降等搓手頓足、不能靜坐、小動作增多肌緊張癥狀、不安寧、易疲乏等心悸、面色潮紅、胸悶、呼吸迫促、便秘月經(jīng)不調、尿頻尿急、性功能障礙等過分警覺惶恐，易驚嚇，對外界刺激出現(xiàn)驚跳反應睡眠障礙GAD精選課件注意力食欲/體重自罪/無價值精神性運動

疲乏

自殺抑郁癥擔心興趣/樂趣抑郁焦慮障礙睡眠易激惹肌肉緊張注意力睡眠

疲乏

強迫

焦慮驚恐發(fā)作恐懼回避警覺焦慮障礙與抑郁癥狀存在重疊司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;621精選課件GAD的診斷ICD-10國際疾病分類手冊第10版DSM-Ⅳ美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版CCMD-3中國精神疾病與診斷標準第3版GAD的診斷主要依靠診斷標準和量表的評定診斷標準包括癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準中華醫(yī)學會精神科分會.

《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》.山東科學技術出版社.2001;53精選課件GAD診斷標準中華醫(yī)學會精神科分會.

《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》.山東科學技術出版社.2001;53符合癥狀標準至少已6個月符合神經(jīng)癥的共同特征以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主且經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼、提心吊膽、緊張；伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮癥狀標準排除標準嚴重標準病程標準精選課件小結GAD是常見焦慮障礙GAD常見癥狀包括精神性不安、運動性不安、軀體癥狀、過分警覺焦慮障礙與抑郁癥狀存在重疊GAD的診斷標準包括癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準精選課件主要內(nèi)容廣泛性焦慮癥流行病學與臨床特征廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學基礎廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù)精選課件GAD相關腦區(qū)與通路StahlSM,GradyMM.Stahl'sIllustratedAnxiety,Stress,andPTSD.2009;3精選課件高警覺擔心顳葉自主活動改變基底核坐立不安丘腦額葉/丘帶皮質與GAD相關癥狀產(chǎn)生有關的大腦環(huán)路吳東輝,劉少文.國外醫(yī)學精神病學分冊.2003;30(2):124-126.精選課件GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質相關StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition.2008:40-47,194,197精選課件GAD的NE系統(tǒng)吳東輝,劉少文.國外醫(yī)學精神病學分冊.2003;30(2):124-126.NE能神經(jīng)藍斑發(fā)出參與焦慮和恐懼的腦區(qū)：丘腦、大腦皮質、杏仁核、海馬和下丘腦等+促腎上腺皮質激素釋放激素神經(jīng)元組成藍斑-NE-交感神經(jīng)系統(tǒng)藍斑過度興奮NE釋放增加焦慮和恐懼癥狀參與應激反應精選課件GAD的5-HT系統(tǒng)吳東輝,劉少文.國外醫(yī)學精神病學分冊.2003;30(2):124-126.5-HT發(fā)出背縫核杏仁核額葉皮質隔．海馬結構屬邊緣系統(tǒng)5-HT能神經(jīng)條件性恐懼激活行為抑制環(huán)路在GAD發(fā)病中起到重要作用系統(tǒng)中5-HT缺乏可引起GAD參與精選課件5-HT神經(jīng)元NE神經(jīng)元胞體和樹突軸突末梢5-HTNEα2受體α1受體突觸NE神經(jīng)元對5-HT的調節(jié)剎車閘加速進程司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;488精選課件5-HT神經(jīng)元NE神經(jīng)元胞體和樹突軸突末梢5-HTNEα2受體α1受體突觸NE神經(jīng)元對5-HT的調節(jié)作用導致焦慮的機制司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;488激活5-HT功能下調焦慮精選課件小結大腦多個腦區(qū)與通路參與了GAD的發(fā)生GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質相關NE和5-HT系統(tǒng)在GAD發(fā)病中起到重要作用精選課件主要內(nèi)容廣泛性焦慮癥流行病學與臨床特征廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學基礎廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù)精選課件GAD的治療藥物輔助治療二線一線GAD治療藥物選擇司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;661納曲酮安眠藥米氮平認知行為療法阿坎酸鈣拉莫三嗪托吡酯β阻斷劑α1拮抗劑SDA/DPA加巴噴丁/普加巴林BZTCAMAOISSRISNRI精選課件SNRIs藥物文拉法辛去甲文拉法辛米那普倫度洛西汀西布曲明LuAA34893(加5-HT2A、α1A、5-HT6特性)司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;477精選課件焦慮障礙的藥物治療建議SSRIs和SNRIs是治療焦慮性障礙的一線藥物(A)BDZs治療多數(shù)焦慮性障礙有效，但需要短期應用，難治性案例除外，主要原因是副反應和依賴問題(C)TCAs、MAOIs和抗精神病藥物、抗驚厥藥物應用需要根據(jù)各種焦慮性障礙循證依據(jù)，同時注意評價風險和益處(S)抗抑郁藥物，注意檢測初期的副反應(S)治療1周后停用抗抑郁藥物和BDZs注意檢測撤藥反應(S)BaldwinDS,etal.JPsychopharmacol.

2005;19(6):567-96.精選課件GAD治療流程RynnMA,

Brawman-MintzerO.CNSSpectr.

2004;9(10):716-23.急性短暫發(fā)作持續(xù)治療BZsSSRIsSNRIsCBT治療8周有效無效治療6個月—1年換用其它一線藥物治療….精選課件抗抑郁藥物治療焦慮癥長期效果更佳NuttDJ,etal.CNSSpectr.

2005;10(1):49-56.焦慮嚴重程度抗抑郁藥物苯二氮卓類丁螺環(huán)酮治療期停藥期時間(周)精選課件小結GAD治療藥物種類繁多SNRI和SSRI類藥物是GAD長期治療推薦一線用藥SNRI和SSRI類藥物治療焦慮癥長期效果更佳精選課件主要內(nèi)容廣泛性焦慮癥流行病學與臨床特征廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學基礎廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù)精選課件中國唯一擁有GAD適應癥的抗抑郁藥怡諾思?精選課件目前常用抗抑郁藥在中國批準的適應癥藥品名稱抑郁癥GAD強迫癥神經(jīng)性厭食癥文拉法辛舍曲林帕羅西汀西酞普蘭氟西汀鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思?）藥品說明書鹽酸舍曲林片藥品說明書鹽酸帕羅西汀片藥品說明書鹽酸西酞普蘭片藥品說明書鹽酸氟西汀片藥品說明書精選課件怡諾思?為GAD治療推薦一線用藥NuttDJ,etal.CNSSpectr.

2005;10(1):49-56.焦慮類型一線治療二線治療其他治療合并藥物GAD文拉法辛緩釋劑75-150mg/dSSRI(例如：帕羅西汀20mg/d,艾司西酞普蘭10mg/d)丙咪嗪150mg/d丁螺環(huán)酮15-630mg/d地西泮5-30mg/d羥嗪200-400mg/d苯二氮卓類(例如：地西泮5-30mg/d)精選課件GAD的聯(lián)合治療RynnMA,

Brawman-MintzerO.CNSSpectr.

2004;9(10):716-23.聯(lián)合精選課件指南推薦：

怡諾思?作為治療GAD的一線用藥之一加拿大焦慮障礙管理臨床實踐指南推薦2文拉法辛作為治療GAD的一線用藥之一加拿大精神醫(yī)療學會中國焦慮障礙防治指南推薦1文拉法辛作為治療GAD的一線藥物之一吳文源.焦慮障礙防治指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:129CanadianPsychiatricAssociation.ClinicalPracticeGuidelines:Managementofanxietydisorders(2006)精選課件5-HT神經(jīng)元NE神經(jīng)元胞體和樹突軸突末梢5-HTNEα2受體α1受體突觸怡諾思治療焦慮的機制司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎與臨床應用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;488精選課件1.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:92-932.童曉欣,童萼塘.抗抑郁藥歷史與研究進展.醫(yī)藥導報,2009;28:135-139怡諾思?通過

“兩個半作用”機制更好治療焦慮通過抑制5-HT和NE的再攝取作用于5-HT和NE遞質系統(tǒng)1,2在前額葉，通過抑制NE轉運體，同時抑制NE和DA再攝取1精選課件怡諾思?治療GAD1周快速起效為期10周的，針對GAD患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組。LOCF：末次觀察結轉分析HAMA：漢密爾頓焦慮量表*P0.05文拉法辛vs安慰劑***P0.001文拉法辛vs安慰劑文拉法辛劑量：75-225mg/dNicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276精選課件NicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276有效：HAMA總分下降≥50%為期10周的，針對GAD患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組。臨床研究結果顯示：

怡諾思?快速有效治療GAD精選課件2項為期6個月的隨機、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。文拉法辛組的有效率顯著高于安慰劑組。MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes,2002;36(4):209-217有效：HAMA總分下降≥50%合并分析結果顯示：

怡諾思?有效治療GAD精選課件臨床研究結果顯示：

怡諾思?治療GAD持續(xù)有效為期6個月的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究。共納入238例GAD患者。第1周起，文拉法辛組有效率顯著高于安慰劑組。文拉法辛劑量：75-225mg/d有效：HAMA總分下降≥40%，或者臨床療效總評量表-療效總評(CGI-I)評分=1或2*P<0.01文拉法辛vs安慰劑**P<0.001文拉法辛vs安慰劑GelenbergAJ,

etal.JAMA,2000;283:3082-3088精選課件臨床研究結果顯示：

怡諾思?有效改善GAD患者的軀體癥狀為期10周的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，共納入581例GAD患者。治療2周，文拉法辛組HAMA軀體因子評分下降值顯著優(yōu)于安慰劑組。NicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276HAMA軀體焦慮因子包括HAMA條目7-13，分別為：軀體癥狀（肌肉）、軀體癥狀（感覺）、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀以及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精選課件臨床研究結果顯示：

怡諾思?治療GAD臨床治愈率高為期10周的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，共納入581例GAD患者。文拉法辛組的臨床治愈率顯著高于安慰劑組。NicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276臨床治愈：HAMA評分7精選課件合并分析結果顯示：

怡諾思?治療GAD臨床治愈率高2項為期6個月的隨機、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。文拉法辛組的臨床治愈率顯著高于安慰劑組。MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes,2002;36(4):209-217臨床治愈：HAMA評分7精選課件合并分析結果顯示：

怡諾思?治療GAD可獲得持續(xù)的臨床治愈2項為期6個月的隨機、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。第2周起，文拉法辛組臨床治愈率顯著高于安慰劑組。MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes,2002;36(4):209-217臨床治愈：HAMA評分7*P<0.05文拉法辛vs安慰劑**P<0.001文拉法辛vs安慰劑精選課件合并分析結果顯示：

怡諾思?有效降低GAD復燃率