中心靜脈壓監(jiān)控及護理

CentralVenousPressure

CVP

是指右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力.

什么是中心靜脈壓（CVP）

?現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二常用置管途徑及保留時間頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。（以上兩種置管留置時間一般為15~20天）股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。

（留置時間一般不超過72小時）現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二深靜脈置管目的迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）監(jiān)測中心靜脈的壓力血液透析、血漿置換術(shù)其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二禁忌癥嚴重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動患者應(yīng)給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用?，F(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二危重病人血流動力學監(jiān)測休克、心肺復蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴重的高血壓、嚴重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)及大手術(shù)后患者及其它危重患者Swan-Ganz漂浮導管中心靜脈導管監(jiān)測CVP

適應(yīng)癥

ICUCCU急診科現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床意義clinicalmeaning指導液體治療常用而簡便的方法

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭評估血容量（心臟前負荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二補液試驗取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗：現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二中心靜脈壓存在著個體化差異中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補液沖擊試驗，在于持續(xù)的測量對照值得注意的問題現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）中心靜脈導管AB現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二中心靜脈置管中心靜脈導管現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二

開放式測量法

封閉式測量法CVP的測量

operation現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。開放式測量法現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二開放式測量法現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量護士準備：著裝整齊，洗手、戴口罩用物準備：一次性壓力傳感器、壓力導連線、肝素稀釋液或無菌生理鹽水、彎盤、無菌巾、碘酒、酒精、無菌棉簽、無菌持物鑷、加壓包、10ml注射器核對，向患者解釋現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量評估深靜脈管道置管深度評估穿刺點有無腫脹、滲出現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量將導線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量將肝素稀釋液或生理鹽水放置壓力包內(nèi)，加壓150－300mmHg，并懸掛與輸液架上消毒肝素稀釋液或生理鹽水瓶口，將一次性壓力傳感器沖管端插入液面下，打開沖管閥排氣將一次性壓力傳感器與導線連接現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量病人取平臥位，暴露中心靜脈導管現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量在中心靜脈接口處鋪無菌巾，(戴無菌手套)關(guān)閉CVP管道開關(guān)，打開CVP接口，消毒管端接生理鹽水的注射器，打開開關(guān)，抽回血判斷CVP導管是否通暢，檢查CVP導管的深度現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量將一次性壓力傳感器與CVP導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線）

現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量歸零：先將傳感器通向病人端關(guān)閉，使傳感器與大氣相通，按歸零鍵屏幕顯示歸零結(jié)束，關(guān)閉大氣端，將傳感器與CVP導管相通現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二封閉式CVP的測量整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位整理用物，歸位，洗手現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二

5－12cmH20

(

)正常值：現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二準確監(jiān)測：

機械通氣使用PEEP，CVP↑,測壓時病情許可暫時脫開呼吸機或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二藥物應(yīng)用的注意事項：

不宜在測壓沖洗系統(tǒng)內(nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，防止測壓時中斷上述藥物的輸入或測壓后藥物隨溶液快速輸入體內(nèi)而引起血壓或心律的變化，甚至危及生命現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二一病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低影響中心靜脈壓的因素現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二二神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高影響中心靜脈壓的因素現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二三藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。影響中心靜脈壓的因素現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二四其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。影響中心靜脈壓的因素現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二護理---更換敷貼置管后24－48小時更換第一次敷貼，而后應(yīng)每7天更換一次。在敷貼被污染（或可疑污染）、過多血跡、潮濕、脫落應(yīng)及時給予更換，以免病菌侵入。以導管進口為中心，將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M口處剝離，然后由下至上沿導管方向小心揭掉敷貼。現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。對皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動，按順時針—逆時針—順時針的順序。消毒范圍大于無菌敷料，直徑約為10cm左右，包括在此范圍內(nèi)的部分中心靜脈置管，一定要避免酒精與導管接觸（會損傷導管）。待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度，置管時間，更換敷貼的時間現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二

護理---管路護理封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（0.9%氯化鈉100ml加肝素鈉1ml）5ml以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，余0.5ml～1ml即全部拔出針頭，完成封管。

封管后再啟用時必須先抽回血，見回血后才能接上補液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)?，F(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期二護理---管路護理每24小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞，現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防一、出血

由于長期留置導管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)嚴密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。

定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，消毒穿刺處時切不可強行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血?，F(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防二、感染

穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，或輸液管道連接處密封不嚴使病原菌進入。如不嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，嚴格消毒。2、注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).3、合理使用抗生素現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防三、導管堵塞

造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當，或病人的凝血機制異常等有關(guān)?，F(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防1、當懷疑導管堵塞時應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，排除機械性導管閉塞。2、為長期保持導管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導管抽血后立即用生理鹽水沖管3、一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸血栓，嚴禁向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導管關(guān)閉30min以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸?，F(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防四、導管脫落

因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導管脫落。

1、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。

2、更換敷料貼膜時要檢查導管刻度，每次更換敷貼時應(yīng)注意避免將導管拔出。敷料貼膜變潮不粘時，應(yīng)及時消毒皮膚后給予更換。現(xiàn)在是42頁\一共有44頁\編輯于星期二導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防3