FINAL-高血壓糖尿病-4-腎病-馮穎青課件

高血壓糖尿病病例討論(4)

腎功能不全的患者廣東省人民醫(yī)院馮穎青病例介紹陳xx，男性，72歲，因“血壓升高13年，頭脹痛伴雙下肢浮腫3個月”于2008年1月入院。病史：3個月前血壓出現(xiàn)波動,用多種降壓藥物(包括雙氫克尿噻25mgQd，氨體舒通20mgQd，硝苯地平控釋片30mgQd，依那普利10mgQd),血壓均難以控制，血壓為170-180/65-70mmHg。于2008年1月收入我院住院診治，進(jìn)行一系列檢查,明確是否存在繼發(fā)性高血壓既往史：2000年因發(fā)作性心絞痛在廣州市第一人民醫(yī)院行CAG,提示二支血管病變，并予LCX，RCAPCI術(shù)，術(shù)后一直服藥治療，無胸悶發(fā)作。有2型糖尿病史10年，一直服降糖藥治療實(shí)驗室檢查Itemdate2000.22008.1serumcreatinine(umol/L)106256eGFR21.7BUN(mmol/L)6.911.624-Hurinemicroalbuminuria(mg/24h)3234724-Hurinealbuminuria(mg/24h）0968

BG(mmol/L)6.82HbA1C(mmol/L)6.87Albumine25serumK+(mmol/L)3.52TC(mmol/L)3.22TG(mmol/L)1.65HDL-C(mmol/L)1.03LDL-C(mmol/L)2.2實(shí)驗室檢查(2008.1)Date2000.22006.1LVDd(mm)4648LVSd(mm)3536INS(mm)1112LVPW(mm)1010LVEF(%)5351parameterUCG檢查(2008.1)Q1:此患者為什么血壓控制欠佳?問題1：討論及專家組答案腎功能不全腎動脈狹窄不恰當(dāng)治療專家組的答案ABC85.7%0%14.3%經(jīng)過一系列檢查,排除了腎上腺疾病引起的高血壓冠脈及腎動脈造影冠脈造影：LCX、RCA支架內(nèi)輕窄60%狹窄，未予支架植入腎動脈造影：右側(cè)腎動脈狹窄30%，左側(cè)腎動脈未見狹窄發(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓頑固性高血壓原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素老年肥胖過度鹽的攝入慢性腎功不全糖尿病左室肥厚黑人女性

診斷高血壓3級，極高?；颊咛悄虿。?型）慢性腎功能不全（CKD4期)冠心病高脂血癥運(yùn)動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年蛋白尿是糖尿病腎病的標(biāo)志?PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)糖尿病是導(dǎo)致ESRD最常見的原因起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927減少蛋白尿

控制血壓控制血糖高血壓糖尿病患者綜合治療最佳策略阻斷

RAAS延緩糖尿病腎病進(jìn)程/

降低血管患病和死亡危險危險因素糖尿病高血壓內(nèi)皮細(xì)胞功能不良微量蛋白尿腎病性蛋白尿顯著蛋白尿ESRD死亡MARVAL血管緊張素II在腎臟疾病事件鏈中的作用

及相關(guān)的臨床研究RENAALPRIME-IDNTPRIME-IRMA2HOPEDETAILCALM2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學(xué)科高血壓伴糖尿病診治指南LIFE研究亞組分析蛋白尿與心血管事件的關(guān)系氯沙坦1063100%50-100mg/天4.7年阿替洛爾ARB針對伴有大量蛋白尿的糖尿病患者的研究RENAAL研究DSCr、ESRD、所有原因死亡的復(fù)合終點(diǎn)氯沙坦151310050-100mg/天3.4安慰劑IDNT研究DSCr、ESRD、所有原因死亡的復(fù)合終點(diǎn)厄貝沙坦1715100300mg/天2.6安慰劑或氨氯地平BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861–869.BSENHetal.DiabetesCare29:595–600,2006LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851–860.研究終點(diǎn)(目的)研究藥物人數(shù)(n)基線高血壓(%)劑量隨訪時間(年)對照藥物ADA：2型糖尿病患者首選ARB“Inthetreatmentofalbuminuia/nephropathy,bothACEinhibitorsandAIIAs(ARBs)canbeused:

在治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下：

inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;

1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療；

inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria,AIIAs(ARBs)aretheinitialagentsofchoice”

2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，

應(yīng)首選ARB作為初始治療;

“Ifoneclassisnottolerated,theothershouldbesubstituted.”

如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。DiabetesCare25(1):223,2002(detailedrecommendations)氯沙坦減少因心衰所致的首次住院糖尿病患者的血壓控制率很低人口數(shù)(百萬)SBP(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%notsatisfactory34%satisfactoryLapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.AngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitors歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH2009)已被證實(shí)的臨床有效的降壓組合ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿劑CCB+β阻滯劑CCB+利尿劑從中我們能找到最佳組合嗎？證據(jù)！試驗?zāi)康模涸u估兩種最大劑量的固定復(fù)方制劑對大規(guī)模心血管高?；颊呷巳旱穆阅I病轉(zhuǎn)歸的益處腎病終點(diǎn)：肌酐倍增或ESRD(eGFR<15mL/min/1.73m2

或需要慢性透析)TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0ACCOMPLISH:試驗?zāi)康募澳I病終點(diǎn)(HR0.52,0.41–0.65,p<0.0001).ITT人群風(fēng)險下降48%TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0ACCOMPLISH：慢性腎病終點(diǎn)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 研究時間（月）

有風(fēng)險的人數(shù)氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛爾 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99*與阿替洛爾相比，CV死亡和MI無顯著差異AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.CV死亡,卒中和

MI的復(fù)合終點(diǎn)*糖尿病患者:首要復(fù)合終點(diǎn)24201612840出現(xiàn)首要事件的患者比例(%)氯沙坦阿替洛爾風(fēng)險降低24.5%p=0.031 Adjustedriskreduction=24.5%;p=0.031Unadjustedriskreduction=26.7%;p=0.017BP>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min）SBP與目標(biāo)血壓差值<20mmHg起始ACEI或ARB并滴定至負(fù)荷量SBP與目標(biāo)血壓差值>20mmHg起始ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑或CCB觀察2-3周仍未達(dá)標(biāo)添加長效噻嗪類利尿劑或CCB觀察2-3周仍未達(dá)標(biāo)考慮加用醛固酮拮抗劑如果CCB已經(jīng)在用了，可以加用其他類型的CCB(例如：已用維拉帕米或地爾硫卓的，可以加用氨氯地平類的CCB）或者加用α阻滯劑（如果選用的β-B不兼α阻滯效應(yīng)）觀察4周仍未達(dá)標(biāo)咨詢高血壓專家THEJOURNALOFCLINICALHYPERTENSIONVOL.10NO.9Sept2008糖尿病患者推薦的降壓方案科素亞50mg/d絡(luò)活喜5mg/d速尿20mg/d卡維地洛5mgbid治療1個月血壓仍在150-160/60-70mmHg降壓用藥方案Q3:此患者進(jìn)一步應(yīng)使用何種降壓策略?問題3：討論及專家組答案CCB雙倍劑量+ACEIARB雙倍劑量Diuretic雙倍劑量+α-blocker專家組的答案ABCDE0%0%100%0%0%2型糖尿病年齡31-70歲蛋白尿

(尿白蛋白/肌酐>300mg/g,>25mg/mmol)血肌酐(1.3-3.0mg/dL,115-265μmol/L)*BrennerBMetalNewEnglJMed

2001;345(12):861-869.入選標(biāo)準(zhǔn)氯沙坦50mgqd(+常規(guī)治療*)4周氯沙坦100mgqd(+常規(guī)治療*)

維持常規(guī)的降壓治療(不包括ACEi,AIIA)氯沙坦100mgqd(+常規(guī)治療*)安慰劑(+常規(guī)治療*)目標(biāo)血壓:<140/<90mmHgn=1513安慰劑(+常規(guī)治療*)安慰劑(+常規(guī)治療*)8周6周平均隨訪3.4年*常規(guī)治療:開放標(biāo)簽的鈣拮抗劑、利尿劑、β-受體阻斷劑或α-受體阻斷劑或中樞作用藥物BrennerBMetalNewEnglJMed

2001;345(12):861-869.研究設(shè)計科素亞

N=751%50mgQD27.0100mgQD71.2氯沙坦劑量時間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.氯沙坦顯著持續(xù)降低蛋白尿

亞洲人群獲益更多47%P=0.001安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療0612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰劑+常規(guī)治療(n=135)科素亞+常規(guī)治療(n=117)ChanJCNetalDiabetesCare2004氯沙坦顯著持續(xù)降低ESRD危險

亞洲人群獲益更多風(fēng)險降低

36%ESRD科素亞新適應(yīng)癥2002年9月19日，美國FDA批準(zhǔn)：

科素亞用于延緩伴高血壓的

2型糖尿病腎病患者的腎病進(jìn)展以上適應(yīng)癥的批準(zhǔn)是基于RENAAL研究的結(jié)果；科素亞是目前唯一一個證實(shí)可以明顯減少2型糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生的藥物1個月后加量科素亞治療（100mg/d)血壓逐漸下降，2周時開始顯效：血壓145/75mmHg左右，至1個月后血壓下降已正常，血壓在135-150/70-75mmHg左右波動雙下肢浮腫消失

病人自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)進(jìn)一步用藥方案Q4:此患者的最佳靶血壓應(yīng)該為多少?問題4：討論及專家組答案小于150/90mmHg小于140/90mmHg小于130/80mmHg專家組的答案ABC4.8%38.1%57.1%對全身動脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者，最佳目標(biāo)血壓？Average:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2Mean#MedsIntensive:3.23.43.53.4Standard:1.92.12.22.3收縮壓改變PrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeathHR=0.8995%CI(0.73-1.07)HR=1.0795%CI(0.85-1.35)TotalMortality主要終點(diǎn)IntensiveStandardIntensiveStandardIDNT研究：SBP并非越低越好高危人群的目標(biāo)血壓對于高危人群:糖尿病:目標(biāo)血壓<130/80mmHg(ADA,ESHCHL)冠心病:目標(biāo)血壓<130/80mmHg(AHA/ACC)慢性腎病:目標(biāo)血壓<130/80mmHg(ADA,NKF-KDOQI)09ESH米蘭鑒于此患者:高血壓,糖尿病,冠心病,慢性腎病(30%腎動脈狹窄)集于一體,在強(qiáng)化降壓的同時應(yīng)當(dāng)關(guān)注器官的灌注壓

建議目標(biāo)血壓:130~140/70~85mmHg指南推薦對于高危的高血壓患者積極降壓時需要平穩(wěn)此患者的目標(biāo)血壓科素亞可長效平穩(wěn)控制中國人晝夜血壓24小時日間夜間-0-5-10-15-20-16.9-11.6-17.8-11.2-18.0-9.8治療后降壓效果(mmHg)收縮壓舒張壓施海明.中華高血壓雜志.2007;15(suppl):41-4.科素亞具有更高的谷峰比(T/P值)收縮壓0.810.60.40.200.640.550.62血壓谷峰比值OparilS,etal.Journalofclinicalhypertension.2007;3(5):283-318.舒張壓0.690.480.60氯沙坦50mg/天(n=146)纈沙坦80mg/天