糖尿病優(yōu)秀公開課課件

糖尿病糖尿病定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭。中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病患病率并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計(jì)（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》人民軍醫(yī)出版社1995版

糖尿病的診斷及分型

糖尿病的診斷糖尿病前期診斷糖尿病分型普通人群中空腹及2小時(shí)血漿糖水平的頻率分布3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L頻率%糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.無(wú)糖尿病癥狀，不同時(shí)間測(cè)定兩次血糖，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)2.糖尿病癥狀+上述標(biāo)準(zhǔn)之一兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖濃度(mmol/L(mg/dl)血漿全血≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)

≥10.0(≥180)糖尿病空腹或負(fù)荷后2小時(shí)或兩者<7.0(<126)≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(<110)

≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(110)

≥6.7(≥120)-<10.0(<180)糖耐量受損(IGT)空腹(如行檢測(cè))及負(fù)荷后2小時(shí)≥6.1(≥110)-<7.0(<126)<7.8(<140)≥5.6(≥100)-<6.1(<110)<7.8(<140)≥5.6(≥100)<6.7(<120)空腹血糖受損(IFG)

空腹及負(fù)荷后2小時(shí)(如行檢測(cè))<6.1(<110)<7.8(<140)<5.6(<100)<7.8(<140)<5.6(<100)<6.7(<120)正?？崭关?fù)荷后2小時(shí)靜脈毛細(xì)血管靜脈-<6.1(<110)對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋

1、糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值

2、空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入

3、任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量

4、OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)

5、在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確

6、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查

OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)）試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1A型糖尿病—自身免疫中介性

酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí)HbA1c水平無(wú)明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退1B型糖尿病—特發(fā)性2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近來(lái)青年人亦開始多見(jiàn)肥胖者多見(jiàn)，常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型β細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類型伴糖尿病的其他遺傳綜合征糖尿病的并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒2.慢性并發(fā)癥（1）大血管病變（2）微血管病變A.糖尿病腎病B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變（3）糖尿病神經(jīng)病變（4）糖尿病皮膚病變（5）糖尿病足糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué)是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣糖尿病教育了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求；有條件SMBG(自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。

生活方式的干預(yù)---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重

運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處

加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué)改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療的原則適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等（30-60分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)）血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前、餐后2小時(shí)、睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制磺脲(SU)類促胰島素分泌劑

作用機(jī)理:刺激細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平常用藥物：優(yōu)降糖、格列齊特、美吡噠、瑞易寧、糖適平、格列美脲臨床應(yīng)用：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨(dú)或與其他OAD或與胰島素聯(lián)合使用禁忌癥：1型糖尿病糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者2型糖尿病癥人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等）雙胍(BG)類藥物作用機(jī)理:抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、延緩腸道吸收葡萄糖、增強(qiáng)胰島素敏感性種類劑量：苯乙雙胍、二甲雙胍適應(yīng)癥：以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者禁忌癥：肝腎功能損害者妊娠低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、脫水、嚴(yán)重感染、手術(shù)、心梗等酗酒活動(dòng)性潰瘍病-糖苷酶抑制劑(-GDI)

作用機(jī)理:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖種類劑量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣）臨床應(yīng)用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，對(duì)于空腹血糠也有間接作用禁忌癥:腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等肝腎功能異常者急性感染發(fā)熱者孕婦、兒童酗酒者非SU類胰島素促泌劑

作用機(jī)理:通過(guò)ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道的開放，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放種類劑量：瑞格列奈、那格列奈臨床應(yīng)用：類似SU類，起效較快，通常在進(jìn)餐時(shí)服用禁忌癥：類似SU類，但對(duì)腎功能影響少胰島素增敏劑(TZD)

作用機(jī)理:屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用種類劑量：羅格列酮、吡格列酮臨床應(yīng)用：胰島素抵抗：TZD與雙胍類或磺脲類合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善β細(xì)胞功能2型糖尿病病人每日使用胰島素>40U，而HBA1C≥8.5者禁忌癥：肝功能損害者其他口服藥物長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物有抑制食欲及降低血糖作用，可單用或與二甲雙胍合用選擇降糖藥物的注意事項(xiàng)肥胖、副作用、過(guò)敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）我院現(xiàn)有劑型超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6諾和銳短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8諾和靈R中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18諾和靈N長(zhǎng)效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-18諾和靈30R50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18諾和靈50R胰島素替代治療胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病胰島素泵（CSII）治療—優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)

胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài)避免或減少使用多種胰島素制劑引起的吸收差異縮短胰島素從注射部位吸收入血的的“起效延遲時(shí)間”可消除對(duì)胰島素的抵抗?fàn)顟B(tài)可自由改變基礎(chǔ)率，減少低血糖發(fā)生，并能有效抑制“黎明現(xiàn)象”治療者全天血糖更接近正常對(duì)于低血糖無(wú)感知，糖尿病自主神經(jīng)病變，及糖腎等慢性并發(fā)癥的治療更為有利2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不