呼吸機呼吸模式

呼吸機呼吸模式第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV呼吸模式AutoModeAutoFlowPPSVS第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼吸模式輔助/控制(A/C)模式同步間隙指令通氣(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式雙水平通氣（BILEVEL）模式第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四新模式VV+(VC+\VS+)TC(TubeCompensation)PAV(proportionalassistventilation)第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四輔助/控制(A/C)模式

呼吸機根據臨床醫(yī)生的設定參數供氣：潮氣量(VT)流速和流速波形呼吸頻率可由機器啟動或病人觸發(fā)通氣TimePressure第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四實現機械通氣的基本設置觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四控制模式通氣（CMV）-VC預設VT容量切換取決于CL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemL預設峰流速時間觸發(fā)流速限定容量切換第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四吸氣相呼氣相標準容量控制的壓力波形第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四標準容量控制的壓力波形第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四CMV(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel時間觸發(fā)壓力限定時間切換(cmH2O)第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四AssistedMode(VC)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCycling病人觸發(fā)流速限定容量切換第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四輔助/控制模式(A/C)優(yōu)勢可提供完全的通氣支持病人可控制呼吸頻率缺點設置值有時不能滿足病人的通氣需求當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量會同比例增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率和分鐘通氣量報警第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四SIMV(VC)自主呼吸流速L/m壓力cmH2O容量mL第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力流速容量SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)自主呼吸(cmH2O)(ml)(L/min)第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力控制通氣(PCV)定義按醫(yī)生所設的吸氣壓力和吸氣時間供氣，流速根據病人的需求而變化臨床醫(yī)生設定吸氣壓力，吸氣時間或吸/呼比和呼吸頻率潮氣量隨病人的順應性和阻力改變而改變供氣流速為遞減流速第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四可用于

A/C和

SIMV模式在

A/C-所有呼吸(不管是機器觸發(fā)或病人觸發(fā))都是時間切換、壓力限制型通氣方式

在SIMV-只有機器觸發(fā)的呼吸才是時間切換和壓力限制型通氣自主呼吸時可用壓力支持通氣壓力控制通氣(PCV)第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PCV（壓力控制模式）第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

適應癥:

ARDS

單側肺組織病變 限制性肺疾病 肺部外傷。。。PCV（壓力控制模式）第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)勢可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復改善氣體分布缺點當病人順應性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)如吸氣時間延長,病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑壓力控制通氣(PCV)第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四同步間隙指令通氣(SIMV)由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動或病人觸發(fā)而成

(同步)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人作功自主呼吸第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四對SIMV臨床應用的思考（1）SIMV的頻率（FIMV）問題FIMV＜4-5次/分→無須應用FIMV＞12-15次/分→A/CMVFIMV∶F自主2∶112+6=181∶18+8=161∶26+12=181∶34+12=16第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四SIMV與A-CMV的區(qū)別設定呼吸機頻率10次/分

呼吸機的實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)勢同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的基礎設置吸入氧濃度FiO2可通過脈氧儀來監(jiān)測目標:<50%呼吸頻率10-20次/分潮氣量(VT)7-9ml/kg靈敏度壓力或流量觸發(fā)

峰流速，吸氣時間或吸/呼比控制潮氣量輸送的快慢供氣流速波形方波和遞減波通氣模式

A/C,SIMV,自主呼吸定容或定壓第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力支持通氣(PSV)定義作用于自主呼吸時的吸氣作功，此時吸氣流速為遞減流速，等同于其他壓力型通氣需要完整的呼吸驅動力幫助自主呼吸的吸氣作功達到一個預設的壓力水平病人決定呼吸頻率，吸氣時間，峰流速和潮氣量第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力支持通氣目標克服吸氣流速通過人工氣道時的阻力改善病人和呼吸機之間的同步性增強自主呼吸的潮氣量10cmTimePressure第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四低

PSV設定值

在其他通氣模式(SIMV,PCV)時，5-10cmH2OPSV作用于自主呼吸可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平最高的

PSV設定值PS可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達10ml/kg的潮氣量可達到病人幾乎總的通氣要求壓力控制通氣(PSV)第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)勢病人控制呼吸頻率、容量和整個呼吸過程病人感到舒適可克服呼吸作功缺點如果病人狀況改變時，會發(fā)生通氣支持不足病人有疲勞或順應性、阻力的變化不管病人驅動能力有無改變，呼吸機保持恒定的支持水平壓力控制通氣(PSV)第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量維持系統不漏氣在不同的呼吸機上，流速終止值是不同的監(jiān)測是否有呼吸頻率伴隨潮氣量的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人壓力控制通氣(PSV)第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力流速容量SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)時間切換流速切換(cmH2O)(L/min)(ml)第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四吸-呼切換方式壓力切換容量切換時間切換流速切換組合切換：現代呼吸機可以是兩種以上方式的結合，如壓力-時間切換。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四肺順應性:壓力-容量曲線02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTL.I.PU.I.PUseP-VcurveasaguidetosettheappropriatelevelofPEEP第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四InflectionPointsPressure(cmH2O)Volume(mL)UpperInflectionPointLowerInflectionPoint第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四CPAP/SPON定義恒定的正壓作用于整個自主呼吸過程中連續(xù)氣道正壓不提供吸氣輔助要求有主動的自主呼吸驅動力生理上的效果與

PEEP相似第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四CPAP(連續(xù)氣道正壓)可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四定義產生恒定的正壓，以至使呼氣末壓力不回到大氣壓水平呼氣末正壓可與其他機械通氣模式，如

A/C,SIMV

或PCV等合用當此功能作用于自主呼吸時，就是CPAPPEEP(呼氣末端正壓)第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PEEP(呼氣末端正壓)增強功能殘氣量(FRC)并可改善氧合使塌陷的肺泡復原擴張已打開的肺泡使肺水重新分布，從肺泡分布至血管周圍空間5cmH2OPEEP第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PEEP/CPAP指征預防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用由于胸廓內正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內壓第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四定容

vs.定壓通氣定容通氣容量恒定吸氣壓力改變吸氣流速恒定吸氣時間決定于所設的流速和潮氣量定壓通氣容量改變吸氣壓力恒定吸氣流速改變吸氣時間由醫(yī)生設定第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四容量通氣的優(yōu)點能夠保證潮氣量，感覺上容易操作而且安全進一步可控制分鐘通氣量和二氧化碳清除率病人的順應性或需求改變時也相對安全

肺保護策略－限制容量有些人認為這是防止肺過度牽拉損傷的最好方法。由于醫(yī)生平時接受的訓練多與容量通氣有關，使用起來其他方式會更加輕松、熟練。第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四VC的不足---氣道壓力隨順應性變化C－順應性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四FlowPressureInspExhPCV-Volume400mlVCV-Volume400ml方波的流速曲線顯示壓力呈直線上升，氣道壓力較高。定容通氣與定壓通氣的比較-PIP更低？

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四FlowPressureInspExhPCV-Volume400mlVCV-Volume400ml肺內壓的升高與氣道壓相似（容量不變，肺的順應性不變，則肺內壓不變）定容通氣與定壓通氣的比較-PIP更低？肺內壓肺內壓第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四FlowPressureInspExh定容通氣與定壓通氣的比較-壓力波形?減速氣流容量通氣的壓力波形與方波PCV的壓力波形相近。VCV-Volume400mlPCV-Volume400ml第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四FlowPressureInspExh定容通氣與定壓通氣的比較–

對順應性和病人需求增加時的反應VCV-Volume400ml容量通氣時病人需求增加可能會導致

氣道壓力不穩(wěn)定和額外呼吸功增加容量通氣時氣道壓力下降是順應性增高的反映第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四定容通氣與定壓通氣的比較–

對順應性和病人需求增加時的反應FlowPressureInspExhVCV-Volume400ml定壓通氣時壓力保持恒定。容量和流量不斷變化以維持同步。PCV-Volume300-500ml第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PCV的不足---容量隨順應性變化C－順應性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四智能通氣ABCA

-觸發(fā)作功B-流量加速百分比(壓力上升時間)C-防止壓力過沖且維持呼吸D-吸氣轉換呼氣PressureTimeABCD第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四A.觸發(fā)作功第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四新通氣策略首先，增強現有呼吸形式的靈活性將適用面擴展至兒童、嬰兒患者改善PSV、PCV狀態(tài)下人機同步性能新智能通氣能根據病人情況改變而自動調整PressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)BA第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四新通氣策略首先，增強現有呼吸形式的靈活性將適用面擴展至兒童、嬰兒患者改善PSV、PCV狀態(tài)下人機同步性能新智能通氣能根據病人情況改變而自動調整PressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)BA第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間/流速加速百分比第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間(流速加速%)第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四通常是指上升%或上升時間使吸氣流速的上升符合病人的需求可適用于所有壓力型通氣(PCV,PSV,andSPONT)范圍1-100%(默認值50%)流速加速%(FAP)TransientovershootPressurereliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%TransientovershootPressurerelief第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四當病人阻力和順應性發(fā)生改變時，智能壓力上升時間(FAP)可自動調節(jié)輸出設定高的FAP可產生高的起始峰流速可影響呼氣靈敏度的監(jiān)測TransientovershootPressurereliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%TransientovershootPressurerelief流速加速%(FAP)第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE

RES=5 RES=20RES=50cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SECCABD第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四在肺部情況發(fā)生改變時，醫(yī)生不可能總是去調節(jié)壓力上升梯度。當阻力或順應性改變時，760和840呼吸機中的智能壓力上升設置會自動調節(jié)流速輸出不管病人體重不同或阻力改變，呼吸機都會始終保持相似的上升曲線形狀，從而大大減少醫(yī)護人員的工作量40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE

RES=5RES=20RES=50cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SEC第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間為什么在進行PCV時要調節(jié)壓力的上升？有些醫(yī)生在治療ARDS患者使用PCV時，喜歡快速升高壓力，這樣可產生較高的氣道平均壓另一些人希望呼吸機較少地參與輔助氣道壓力的上升，這樣不致于使大多數順應性好的肺組織快速膨脹而與順應性差的肺組織間產生應力CABD第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間為什么在進行PSV時要調節(jié)壓力的上升？文獻指出，不合適的流量，過高或過低，在壓力支持通氣的整個呼吸相都會增加病人呼吸肌肉過度作功，使病人不耐受。在需要高吸氣驅動力及吸氣相早期需強快氣流的患者中，強快氣流輔助壓力的升高可更好地滿足病人對吸氣流量的要求。在有些典型要求的患者中，提高舒適性又與提供“較大的潮氣量及平緩輔助壓力上升”相關。CABD第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓力上升時間定壓通氣過程中如何設定壓力上升時間(FAP)？50%可以適合于多數患者醫(yī)生可通過分析壓力-時間曲線及觀察患者的舒適性及同步性改善來設得較好的FAP使用FAP初始的流量可以根據不同的患者而定，使患者得到最好的流速和氣道壓力，最大地滿足患者對吸氣流量的需要CABD第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四C.維持吸氣階段第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PCV維持階段PCV吸氣維持階段，病人做功將引起對抗及壓力上沖40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610SpontaneousEffortsSpontaneousEffortsPCVW/OActiveValvePCVwithActiveValveCABD第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四OK,OK,

OK....Everyonejustcalmdownandwe‘lltrythisthingonemoretime第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四主動呼氣閥吸氣時，根據設置壓力呼氣閥關閉允許在壓力持續(xù)階段自主呼吸或咳嗽40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610SpontaneousEffortsSpontaneousEffortsPCVW/OActiveValvePCVwithActiveValve第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四主動呼氣閥1PB840電腦呼吸機

獨家專利設計

主動呼氣閥第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四何為主動呼氣閥？它是一種設計裝置，使在通氣中的吸氣相和呼氣相都可實現主動連續(xù)的控制在壓力控制通氣的吸氣相時間，這個閥門可維持與設定壓力相恒定的壓力，它是通過向呼氣隔膜施加與設定壓力相同的壓力實現的如果在吸氣相出現氣道內壓力由于任何原因超高，進氣閥門會實現瞬間氣流關閉，此時主動呼氣閥開啟并釋放壓力，使所控壓力得以維持--即吸氣相中實現主動性呼氣第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四主動呼氣閥的臨床特性第一個曲線顯示在低順應性的高阻力同時有壓力輔助吸氣情況下，產生一個小的壓力突高，通過主動呼氣閥門的調節(jié)，過高的壓力在閥的作用下被解除了如果患者在吸氣相任何時候咳嗽，閥門會重復釋放所產生的突變壓力，有效避免高壓報警(見第二個曲線)在PCV維持期出現自主呼吸時，呼吸機允許在吸氣時間內出現自主呼吸，對于增加患者與呼吸機間的同步性及通氣舒適性有好處，也可減少使用強烈鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PB840操作特性主動呼氣閥臨床特性第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼氣調節(jié)第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼氣靈敏度(ESENS)當病人流速降到某個峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機送氣時預計達到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteriaCABD第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼氣靈敏度(ESENS)設定自主呼吸時流速切換值(不管有或無壓力支持)適用范圍1-80%(默認值10%)呼氣靈敏度是以目標流速為基礎，而不是以達到流速為基礎

FAP的設定會影響呼氣靈敏度(通過提高或降低目標流速)

PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼氣靈敏度(ESENS)如果吸入氣量被過早終止，這會減少潮氣量，或在呼吸機停止送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負荷在有泄漏存在時，如果在患者停止吸氣后持續(xù)送氣，會產生不必要的呼氣作功并導致患者與呼吸機不同步

20%(Set)35%(LeakRate)Flow第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼氣靈敏度(ESENS)ESENS

是調節(jié)壓力支持通氣時流速終止百分比的參數設定在壓力支持通氣中，吸氣轉換成呼氣時的峰值流速百分比最合適的ESENS設定要符合患者的情況，不要延長或縮短患者內在的吸氣相可改善病人和呼吸機之間的同步性20%(Set)40%(Set)35%(LeakRate)Flow第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四VT吸氣峰流速5%20%40%目標流速設定目標流速百分比，使吸氣轉換為呼氣目標流速值越大，吸氣切換為呼氣就越快高的

FAP設定值(高起