臨床麻醉處理1639、老年人問題

老年人麻醉關(guān)注問題北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科馮藝我國(guó)老年人定義真正的老人青年老年人中年青年75-90歲65-74歲45-65歲45歲以下90-120歲高齡老年人35-59歲：中年60歲以上：老年常見問題合并疾患多：心血管、腦、肺、腎交流障礙手術(shù)類別：腫瘤、創(chuàng)傷活動(dòng)能力差，耐量評(píng)估困難合并用藥多一般評(píng)估

功能儲(chǔ)備評(píng)估功能儲(chǔ)備分級(jí)指標(biāo)優(yōu)良中差大于10METs7-10METs4-7METs小于4METs代謝當(dāng)量活動(dòng)狀態(tài)代謝當(dāng)量活動(dòng)狀態(tài)1MET4METs照顧自己吃飯、穿衣或上廁所在屋內(nèi)散步在平地上以2－3mph的速度步行1－2個(gè)街區(qū)在屋內(nèi)進(jìn)行輕體力活動(dòng)，如打掃衛(wèi)生或洗碗4METs10METs上樓梯或爬小山在平地上以4km/h的速度行走短距離跑步在屋內(nèi)進(jìn)行重體力活動(dòng)，如擦地板，舉或搬動(dòng)重家具參加中等強(qiáng)度的娛樂活動(dòng)，如玩高爾夫球、保齡球、跳舞，打網(wǎng)球、雙人網(wǎng)球或棒球參加劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，如游泳、壁球，單人網(wǎng)球、踢足球，打籃球或滑冰等做什么手術(shù)？選什么麻醉？椎管內(nèi)？全麻？神經(jīng)阻滯？其他？椎管內(nèi)麻醉vs全麻不管椎管內(nèi)麻醉還是全麻，年老都不是禁忌椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)術(shù)后意識(shí)錯(cuò)亂及認(rèn)知功能障礙較全麻少術(shù)后血栓發(fā)生率降低更好的維持呼吸功能術(shù)后可實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛交感神經(jīng)阻滯時(shí)血壓的急劇下降

椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)椎管內(nèi)麻醉后低血壓老年患者易合并瓣膜狹窄，后負(fù)荷下降致頑固型低血壓冠心病患者，反射性心率增快，使心臟氧供減少，氧耗增加預(yù)防輸液！

超前或同時(shí)補(bǔ)液可減少血壓下降的發(fā)生

RiesmeierA,SchellhaassA,BoldtJ,etal.Crystalloid/colloidversuscrystalloidintravascularvolumeadministrationbeforespinalanesthesiainelderlypatients:theinfluenceoncardiacoutputandstrokevolume.AnesthAnalg,2009.

ZorkoN,KamenikM,StarcV.TheeffectofTrendelenburgposition,lactatedRinger’ssolutionand6%hydroxyethylstarchsolutiononcardiacoutputafterspinalanesthesia.AnesthAnalg,2009.低血壓處理預(yù)防輸液？如心功能處于臨界狀態(tài)，阻滯消退后可發(fā)生充血性心衰單純補(bǔ)液的方法僅在部分患者中有效

TeohWH,SiaAT.Colloidpreloadversuscoloadforspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonmaternalcardiacoutput.AnesthAnalg,2009.低血壓處理低血壓處理NakasujiM,SuhSH,NomuraM,etal.Hypotensionfromspinalanesthesiainpatientsagedgreaterthan80yearsisduetoadecreaseinsystemicvascularresistance.JClinAnesth,2012椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)脊柱退行性變穿刺困難旁正中入路，穿刺成功率高

RabinowitzA,BourdetB,MinvilleV,etal.Theparamediantechnique:asuperiorinitialapproachtocontinuousspinalanesthesiaintheelderly.AnesthAnalg,2007椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)下肢骨折患者穿刺體位擺放困難避免骨折側(cè)在下，可行輕比重腰麻輕比重VS重比重全麻的優(yōu)點(diǎn)幾乎適用于所有手術(shù)對(duì)重癥患者，方便實(shí)施進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)（TEE，F(xiàn)lotrac，Picco）通氣可控方便必要時(shí)，實(shí)施搶救肌松劑的應(yīng)用可改善手術(shù)條件全麻的缺點(diǎn)費(fèi)用昂貴對(duì)機(jī)體干擾更多呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高術(shù)后拔管困難無法獲得不良事件發(fā)生時(shí)，患者提供的有價(jià)值的“前驅(qū)性”主訴施什么麻藥？肌肉脂肪，水溶性藥物分布容積降低，血漿濃度升高，脂溶性反之。中央室外周室中央室外周室

藥代動(dòng)力學(xué)改變清除率降低，中央室與外周室的平衡速度下降中央室外周室中央室外周室藥代動(dòng)力學(xué)改變血漿白蛋白降低中央室外周室中央室外周室藥代動(dòng)力學(xué)改變麻醉藥需求量減少40歲后，每增加10歲，MAC下降4%藥效學(xué)變化短效藥物脂肪含量增加，換氣能力下降，蘇醒延遲，地氟烷排泄迅速，更適宜不顯著依賴肝腎代謝的藥物

年齡對(duì)阿曲庫銨、哌庫溴氨影響不著適宜藥物避免副作用及作用時(shí)間延長(zhǎng)減量-老年丙泊酚血藥濃度低于年輕者50%緩慢（慢誘導(dǎo)插管）延時(shí)追加復(fù)合應(yīng)用多種藥物利多，艾洛可避免插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)“滴定式”給藥用什么監(jiān)測(cè)？監(jiān)測(cè)的選擇常規(guī)監(jiān)測(cè)（心率、血壓、血氧、尿量、體溫）有條件可采用的有益監(jiān)測(cè)（BIS，肌松監(jiān)測(cè)）因需采用的“進(jìn)階”監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)血壓，CVP，Picco，F(xiàn)lotrac，漂浮導(dǎo)管，TEE）

高級(jí)監(jiān)測(cè)高級(jí)監(jiān)測(cè)的核心在于液體的管理老年患者較年輕人更易發(fā)生脫水或液體過負(fù)荷容量監(jiān)測(cè)靜態(tài)指標(biāo)壓力性指標(biāo)：CVP，PCWPSwan-Ganz容量性指標(biāo)：LVEDV/RVEDV，全心舒張期末容積（GEDV），胸腔內(nèi)血容量（ITBV）動(dòng)態(tài)指標(biāo)與SV變化有關(guān)：每搏量變異（SVV）、收縮壓變異（SPV）及其降低的差值（dDown）、脈壓變異（PPV）、收縮壓呼吸變異試驗(yàn)（RSVT）與腔靜脈直徑變化有關(guān)：上腔靜脈塌陷指數(shù)（SVC-CI）、下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)（dIVC）---TEE中心靜脈壓變異（Cvci）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）7腔Swan-Ganz，PiCCO病人情況復(fù)雜，需要額外壓力信息或者只關(guān)注壓力（肺高壓）所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人沒有條件做有創(chuàng)監(jiān)測(cè)病人血?jiǎng)硬环€(wěn)定常規(guī)監(jiān)護(hù)病人完全穩(wěn)定PACPiCCO2FloTracHR,AP風(fēng)險(xiǎn)，病人危急度PiCCO2,FloTrac,PAC在臨床應(yīng)用的梯度圖TEETEE的引入，可以使麻醉醫(yī)生直觀的了解到心臟前負(fù)荷和心肌收縮力的情況除在心臟手術(shù)中廣泛應(yīng)用，非心臟手術(shù)時(shí)如發(fā)生難以解釋的血流動(dòng)力學(xué)改變，TEE的使用為I級(jí)推薦但儀器和技術(shù)的限制，使其推廣普及尚有困難

什么是完美？充分認(rèn)知老年患者的圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其在胸科、腹部及大血管手術(shù)。理想的麻醉管理取決于