對比劑相關(guān)的急性腎損傷

陳孟華寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科對比劑相關(guān)的急性腎損傷

精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件對比劑腎?。–ontrast-InducedNephropathy,CIN）的定義

在沒有其它原因的情況下，對比劑給藥后新發(fā)生腎功能不全或腎功能不全加重。MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.與基線Scr的變化相比升高＞25%或絕對值＞0.5mg/dL(＞

44.2mol/L)。使用對比劑后24～48小時發(fā)生，3～5天后血清肌酐達(dá)峰值，大多數(shù)病例7～10天恢復(fù)正常。精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件首例CIN報道：1例白血病患者行靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302醫(yī)源性急性腎功能衰竭原因（手術(shù)、低血壓、CIN）占醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)病率的10%對比劑腎病(CIN)的流行病學(xué)精選課件進(jìn)行CT檢查的腎功能損害患者中CIN的發(fā)生率高達(dá)21%對比劑腎病(CIN)的流行病學(xué)精選課件對比劑腎病(CIN)的流行病學(xué)KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.%精選課件對比劑腎病(CIN)的流行病學(xué)KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%精選課件接受對比劑患者死亡率的比較精選課件J.AmCollCardiol200279:168-173N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%PCI術(shù)后CIN患者的院內(nèi)不良事件發(fā)生率高精選課件Circulation2002：69:238-245美國MAYOCLINICAL長達(dá)4年的研究經(jīng)驗:N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%PCI術(shù)后CIN患者的長期死亡率高精選課件預(yù)后指標(biāo)有CIN沒有CINP

值住院死亡（%）4.70.90.0003住院心臟原因死亡（%）2.40.70.07住院其他原因死亡（%）2.40.20.004住院時間（天）9.67.24.96.4<0.0001住ICU時間（天）2.34.40.61.8<0.0001血液透析（%） 120<0.00011年死亡率（%）32.313.9<0.0001JAmCollCardiol.2002;39:2ACIN對預(yù)后的影響精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等）及尿酶升高、尿滲透壓降低、尿糖陽性、尿鈉排泄增加等。多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭。多因造影后2～5天忽略檢查尿及腎功能時易造成漏診。多數(shù)腎功能可于7～10天恢復(fù)，部分需短暫透析維持。其中，25～30%可留有腎功能損害后遺癥，10%需長期透析治療。對比劑腎病(CIN)的臨床表現(xiàn)精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機理

多種因素共同作用的結(jié)果--腎髓質(zhì)缺血、缺氧是最主要的因素--對比劑對腎小管的直接毒性作用

AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

精選課件對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機理腎小管內(nèi)的滲透壓升高腎臟髓質(zhì)血管收縮刺激血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、腺苷）的釋放腎臟髓質(zhì)缺血缺氧損傷對比劑的高滲性紅細(xì)胞變形能力降低腎臟髓質(zhì)血粘滯度增加球管反射造成入球小動脈的收縮腎小管的水、鈉滲漏激活遠(yuǎn)曲小管的致密斑腎小管重吸收水分和鈉離子減少精選課件對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機理目前最新的研究表明：對比劑的黏度，對CIN的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件對比劑腎病(CIN)的危險因素高危因素發(fā)病前就有腎功能不全糖尿病，尤其是胰島素依賴型糖尿病可能的低危因素

年齡吸煙高膽固醇血癥非激素類抗炎藥中危因素

充血性心力衰竭脫水高血壓組織缺氧對比劑劑量過大短時間內(nèi)重復(fù)做對比劑增強掃描大動脈、心臟或腎臟檢查EurJVascEdovascSurg.2003;25:296-304.精選課件

高齡（年齡≥75歲潛在的腎臟疾病血管內(nèi)有效血容量減少（充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等）腎毒性藥物（環(huán)胞霉素A、氨基苷類、兩性霉素、順氯氨鉑、非甾體類抗炎藥）多發(fā)骨髓瘤、低血壓、高血壓、貧血、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CIN患者相關(guān)危險因素精選課件eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderateinkidneyfunction330–59Severeinkidneyfunction415–29Kidneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCIN.McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.對比劑腎病(CIN)的危險因素精選課件回顧性研究2586例病人急性腎功衰（ARF）：254例；未發(fā)生ARF：2332例多變量分析：基礎(chǔ)Cr值是發(fā)生ARF的重要因素OR：1.85，95%CI：1.31-2.63，P=0.0006CR<2.0mg/dl，ARF發(fā)生率<4.5%CR基礎(chǔ)值﹥2.0mg/dlCr2.0-2.9mg/dl，ARF發(fā)生率：22.4%CR基礎(chǔ)值≥3mg/dl，ARF發(fā)生率：30.6%CharanjitS.Rihal,etal

IncidenceandPrognosticImportanceofAcuteRenalFailureAfterPercutaneousCoronaryIntervention.Circulation.2002;105:2259-2264精選課件Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986 139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra1996 53LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50對比劑腎病(CIN)與基礎(chǔ)Cr值的關(guān)系精選課件CIN與基礎(chǔ)腎功能及糖尿病的關(guān)系精選課件KidneyInt.1995;47:254-261

患有糖尿病腎病的患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險很大RI=腎功能不全；DM＝糖尿病糖尿病腎病患者更易患CIN+RI+DM精選課件

在老年病人中ACEI是CIN的一個危險因素

NephrolDialTransplant.2006;21(6):i11-23.

冠脈造影患者長期服用ACEI對CIN的影響精選課件141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇單體二聚體單體二聚體離子性#苯環(huán)粘滯性

370C(cps)滲透壓

(mOsm/kg)名稱離子型非離子型離子型非離子型高滲

(>1500)等滲(280)低滲

(600)低滲

(600-1000)對比劑種類對比劑腎病(CIN)的對比劑相關(guān)因素精選課件18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM,高滲對比劑;LOCM,低滲對比劑;IOCM,等滲對比劑0500100015002500mOsm/kgH2O低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會對組織產(chǎn)生毒性作用。等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高危患者的PCI治療。對比劑的滲透壓精選課件StudyCMOsmolalityViscosityat37°C*DefinitionofCIN%CINHarris

1991Iothalamate（碘他拉酸）Iohexol(典海醇)HOCMLOCM4.06.3↑SCr≥25%

within48h

14.0 2.0Taliercio1991Diatrizoate（泛影葡胺）Iopamidol（碘帕醇）HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dLwithin1-5d

19.0 8.0Rudnick

1995Diatrizoate（泛影葡胺）Iohexol(典海醇)HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

in48-72h

21.1 13.4Chalmers1999Iohexol（典海醇）Iodixanol(270&320)（碘克沙醇）LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

in24h

10.0 3.7Aspelin2003(NEPHRIC)Iohexol（典海醇）Iodixanol（碘克沙醇）LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

in72h

26.0 3.0Jo2006(RECOVER)Ioxaglate（碘克沙酸鹽）Iodixanol（碘克沙醇）LOCMIOCM

7.511.8↑SCr≥25%or0.5mg/dL

within48h

17.07.9*AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004,SCr=serumcreatinine滲透壓影響CIN的發(fā)生精選課件NEPHRIC研究比較了使用碘克沙醇(等滲)和碘海醇(低滲)后CIN發(fā)生率上的差別,并指出:碘克沙醇引起的CIN發(fā)生率顯著低于碘海醇。等滲對比劑較低滲對比劑在CIN的發(fā)生上更加安全。精選課件應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲

（碘克酸）對比劑發(fā)生CIN的比較對比劑之間進(jìn)行比較的最大規(guī)模研究。對接受心臟介入的57,000多例患者進(jìn)行了跟蹤隨訪。研究發(fā)現(xiàn)：使用碘克沙醇的患者組，腎功能衰竭的發(fā)生率是低滲對比劑組的近3倍，其中需要透析的患者比例也明顯高于低滲對比劑組。KidneyInt，2006，70（10）：1811－1817．精選課件應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲

（碘克酸）造影劑發(fā)生CIN的比較KidneyInt，2006，70（10）：1811－1817精選課件黏度？滲透壓？CARE研究否定了滲透壓是對比劑誘發(fā)CIN最重要的危險因素這一傳統(tǒng)觀點，認(rèn)為在滲透壓＜1000mOsm/kg

時，黏度是比滲透壓更重要的導(dǎo)致CIN的危險因素。Seeliger等就對比劑黏度影響大鼠腎血流動力學(xué)的分析已證實，對比劑黏度才是影響CIN發(fā)病過程的重要因素。1.腎臟損害患者心血管造影（CARE）研究.Circulation2007年6月26日2.SeeligerE，F(xiàn)lemmingB，WronskiT，etal．Viscosityofcontrastmediaperturbsrenalhemodynamics［J］．JAmeSocNephrol，2007，18（6）：2912－2920．精選課件德國PontusPersson教授的研究結(jié)果血管灌注：對比劑進(jìn)入腎小血管，使血液變得黏稠，血液流動速度減慢，氧供明顯減少，造成局部組織缺氧。腎小球濾過：對比劑經(jīng)腎小球濾過進(jìn)入腎小管，腎小管內(nèi)的水分99％被重新吸收，腎小管里的對比劑變得特別黏稠，而腎實質(zhì)內(nèi)與血液中的滲透壓是不一樣的，易形成栓子堵住腎小管，造成腎小管進(jìn)一步損傷。精選課件對CIN的發(fā)生產(chǎn)生重要影響的主要是對比劑的黏度，而不是滲透壓。精選課件內(nèi)容對比劑腎病的定義對比劑腎病的流行病學(xué)對比劑腎病的臨床表現(xiàn)對比劑腎病的發(fā)病機理對比劑腎病的危險因素對比劑腎病的預(yù)防措施及專家共識精選課件CINpreventionstrategyinrelatedinternationalorganization&clinicalguidelineACC/SCA&I2001ClinicalExpertConsensusDocumentonCardiacCatheterizationLaboratoryStandardsACR2002ACRPracticeGuidelinefortheUseofIntravascularContrastMedia2003PracticeGuidelineforthePerformanceofDiagnosticArteriographyinAdultsFrenchSocietyofRadiology2004Préventiondel’insuffisancerénaleinduiteparlesproduitsdecontrasteiodés2005ProduitsdecontrasteiodésetdiabèteACC/AHA/SCA&I2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryInterventionACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDiseaseESUR2005GuidelinesonContrastMediaGermanCardiacSociety2005ArbeitsanweisungimHKLNKF2005K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatientsACC2006contrast-inducednephropahtyconsensusworkingpanel:ExecutiveSummary精選課件

CIN的危險因子KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

不可修正的危險因子

可修正的危險因子老年造影劑容量糖尿病低血壓腎功能衰竭貧血及失血進(jìn)展性充血性心衰脫水左室射血分?jǐn)?shù)降低血清白蛋白過低

急性心肌梗死ACEI藥物心源性休克非甾體類抗炎藥腎移植腎毒性抗生素主動脈內(nèi)球囊泵精選課件

歐洲泌尿生殖放射協(xié)會建議

對所有作造影檢查的病人都應(yīng)詢問有無腎臟病史，高血壓史，痛風(fēng)及糖尿病史，并最好有6個月內(nèi)的血肌酐情況。對易發(fā)生CIN的病人，應(yīng)有一周內(nèi)的血肌酐情況。如果24小時內(nèi)血肌酐升高，應(yīng)告知科室采取必要措施。精選課件停用腎毒性藥物風(fēng)險升高NSAIDs(COX-1和COX-2抑制劑)氨基糖苷類環(huán)孢霉素他克莫司(FK-506)二性霉素B風(fēng)險不確定ACEI和ARB長期利尿劑ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB=血管緊張素受體阻滯劑有CIN風(fēng)險(eGFR<60mL/min)的患者應(yīng)該在對比劑給藥前≥24小時停用潛在的腎毒性藥物StaculFetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):59K-77K;AlamartineEetal.EurJIntMed.2003;14:426-431;EvenepoelP.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;18:37-52;GleesonTGetal.AJRAmJRoentgenol.2004;183:1673-1689;

HeymanSNetal.InvestRadiol.1999;34:685-691.精選課件隨機臨床試驗中預(yù)防CIN的治療措施TreatmentEffect水化（Hydration）+碳酸氫鈉（Sodiumbicarbonate）+血液濾過（Hemofiltration）+前列腺素（ProstaglandinE1）+N－乙酰半胱氨酸（N-acetyl-l-cysteine）+/–多巴胺（Dopamine）+/–非諾多泮（Fenoldopam）+/–茶堿（Theophylline）+/–鈣拮抗劑（Calciumchannelblockers）+/–利鈉肽（Atrialnatriureticpeptide）–他汀類藥物（statins）+/–+positiveeffect;–noeffect;+/–conflictingdata精選課件中國專家對比劑腎病共識1.在有急性腎衰竭危險的患者中，對比劑腎病（CIN）是對比劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.慢性腎臟疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險性明顯增加。3.在不知道血清肌酐或估算的腎小球濾過率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識別CIN高危的患者。

精選課件腎小球濾過率是評價腎功能的良好指標(biāo)Cockcroft&Gault(C&G)估計肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估計GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年齡-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年齡)x體重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險因素分層的臨床實踐指南精選課件4.急診手術(shù)時，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。5.同一患者如果有多種CIN的危險因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用造影劑后，CIN的危險性極度升高(～50%)，患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（～15%）。中國專家對比劑腎病共識精選課件CIN風(fēng)險評分定義圖解MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.計算危險因素整數(shù)評分低血壓年齡＞75歲貧血糖尿病對比劑量每100cc3為1血清肌酐＞1.5mg/ml風(fēng)險CIN血透評分的風(fēng)險的風(fēng)險8357名PCI術(shù)后病人CIN危險因素的評分

精選課件危險因素評分評估CIN發(fā)生率的對應(yīng)圖表

J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.精選課件危險因素評分評估血液透析發(fā)生率的對應(yīng)圖表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.精選課件危險因素評分評估1年死亡率的對應(yīng)圖表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.精選課件中國專家對比劑腎病共識6.在CIN高危的患者中，動脈內(nèi)給予造影劑時離子型高滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對于慢性腎臟疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，動脈內(nèi)給予非離子型、等滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險性最低。精選課件中國專家對比劑腎病共識7.在有CIN