廣醫(yī)四院重癥胰腺炎病例修正

廣醫(yī)四院重癥胰腺炎病例修正第1頁/共29頁病情介紹馮xx，男，49歲，2017-1-1411:09收住消化科主訴：腹痛伴惡心、嘔吐2天，加重1天現(xiàn)病史：患者2天前大量飲酒后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛，逐漸放射至全腹，伴惡心，嘔吐數(shù)次，腹脹，進食后明顯，間有氣促、心悸，無排黑便及血樣便。1天前癥狀加重，當?shù)蒯t(yī)院ALT133U/L↑,AST250U/L↑,鈣2.17mmol/L,血清淀粉酶261U/L↑，腹部CT符合急性胰腺炎改變，脂肪肝（重度）。診斷為“急性胰腺炎”，予以禁食、胃腸減壓、制酸抑酶等對癥支持治療，病情未見好轉(zhuǎn)。既往史：無特殊。第2頁/共29頁體格檢查體溫36.8℃呼吸43次/分脈搏98次/分血壓160/86mmHg腹部：腹軟，全腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音可疑陽性，腸鳴音減弱，2次/分，無震水音。肺部：（-）

心臟：（-）神經(jīng)系統(tǒng)：（-）第3頁/共29頁入院診斷1.急性重癥胰腺炎

2.脂肪肝第4頁/共29頁治療方案完善檢查心電監(jiān)護吸氧禁食胃腸減壓止痛制酸抑制胰腺分泌抗感染維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等第5頁/共29頁病情變化變化情況入院時入院后神志神清淡漠

RR（次/分）43

42心率（次/分）98142

BP（mmHg）

160/86102/62

腹痛輕

重尿量多少血脂肪酶（U/L）--1383.9

淀粉酶（U/L）

261757血鈣（mmol/L）2.17

1.66

血糖（mmol/L）28

31.40第6頁/共29頁臟器指標感染：白細胞11.98×10^9/L，降鈣素原定量3.49ng/ml肺部：PH值7.005，PCO224.3mmHg，PO2191mmHg，HCO3-6.1mmol/L，F(xiàn)iO237.0%，OI516胸部CT示雙下肺通氣灌注不均勻，雙側(cè)胸腔少量積液第7頁/共29頁臟器指標心臟：cTNI0.05ng/ml，肌紅蛋白701.0ng/ml腎臟：Bun8.7mmol/L，Cr265umol/L，K5.0mmol/L，Na128mmol/L，CL98mmol/L，Ca1.66mmol/L肝臟：ALT99U/L，AST388U/L，總膽紅素91.5umol/L，直接膽紅素61.9umol/L，甘油三酯14.52mmol/L第8頁/共29頁腹部CT（2017.1.14）1、急性壞死性胰腺炎，腹膜炎及腹腔積液2、脂肪肝3、膽汁淤積第9頁/共29頁處理補液擴容補堿控制血糖護肝請重癥醫(yī)學科會診第10頁/共29頁

高脂血癥性急性重癥胰腺炎，病情危重，1-1415:00轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療。會診結(jié)果第11頁/共29頁轉(zhuǎn)入后病情變化神志淡漠腹脹加重，腹痛難忍尿量5-10ml/h呼吸急促，32-40次/分血壓降至92/52mmHg心率160-172次/分第12頁/共29頁病情變化血肌酐4小時內(nèi)升高約60umol/L血鉀升至5.7mmol/L代謝性酸中毒（pH7.01，PCO237.1mmHg，HCO3-9.7mmol/L）PCT36.02ng/ml，后升至50ng/ml以上ALT（108U/L）、AST（582U/L）進行性升高BNP升高第13頁/共29頁ICU救治方案心電監(jiān)護吸氧禁食胃腸減壓止痛（芬太尼持續(xù)泵注）制酸（艾司奧美拉唑40mgq12h）第14頁/共29頁ICU救治方案抑制胰腺分泌（生長抑素3mgq12h）持續(xù)CRRT治療血漿置換（血漿量3000ml，qd，共2次）抗感染（美羅培南2gq8h、奧硝唑0.5gbid）其它：血必凈、烏司他丁、654-2、控制血糖、維持血壓、監(jiān)測腹圍膀胱壓、降脂、護肝、白蛋白等第15頁/共29頁行血漿置換（每次3000ml，共2天）后第三天，血脂迅速下降第16頁/共29頁治療（前期）改善：血壓穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂得到糾正未改善：

1.氣促無緩解，心率快，血氣提示氧合低至85

處理：給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留取病原學檢查，指導抗感染治療

第17頁/共29頁與入院時對比，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺不張第18頁/共29頁治療（前期）未改善：

2.1-18腹圍、膀胱壓持續(xù)升高

處理：給予腹腔穿刺置管（28F引流管）沖洗、減壓，并留置鼻空腸管，鼻飼西甲硅油通便，根據(jù)腸道反應(yīng)，開始逐漸開展腸內(nèi)營養(yǎng)

3.血小板下降，1-17最低至24x10*9/L

處理：給予肌注巨和粒、輸注血小板糾正

第19頁/共29頁治療（后期）神清，腹痛、腹脹改善，生命體征平穩(wěn)，血小板、淀粉酶、心肌酶正常發(fā)病第12天進入多尿期，停用CRRT，但肌酐仍處于300-400之間，血鉀基本正常，適當補液維持水平衡第20頁/共29頁治療（后期）發(fā)病第13天，患者胰腺炎控制，多器官功能恢復(fù)，神清，痰少，咳嗽反射好，生命體征平穩(wěn)，停機吸氧，氧合220，予以拔除氣管插管，給予吸氧與間斷無創(chuàng)通氣發(fā)病第14天，出現(xiàn)持續(xù)低熱，37.8-38.5℃之間，血象由正常升至11-13x10*9/L，留取腹腔引流管培養(yǎng)見酵母菌生長，真菌G實驗陽性，給予抗真菌治療，隨后無發(fā)熱，血象降至正常第21頁/共29頁轉(zhuǎn)入ICU抗感染治療后，PCT回落至正常，但血象反復(fù)，后期出現(xiàn)低熱，真菌G實驗（+），加用伏立康唑,無發(fā)熱，白細胞下降第22頁/共29頁淀粉酶迅速下降，恢復(fù)正常第23頁/共29頁治療前后腹部CT對比：

胰腺腫脹減輕，胰周滲出減少第24頁/共29頁胰腺炎控制，多器官功能恢復(fù)，給氧濃度下調(diào)，氧合逐漸改善第25頁/共29頁結(jié)局發(fā)病第16天（1-30）轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療發(fā)病第27天（2-10）出院第26頁/共29頁小結(jié)急性胰腺炎是臨床較為常見的急腹癥，病情兇險，重型死亡率高達30%。隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥性急性胰腺炎越來越多見。