中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：嘔吐

嘔吐目的要求1.熟悉嘔吐的概念及臨床特征。2.了解嘔吐的主要?dú)v史沿革及與某些西醫(yī)疾病的關(guān)系。3.掌握嘔吐的主要病因4.熟悉嘔吐、反胃、呃逆的鑒別。5.了解嘔吐的演變規(guī)律是初病多實(shí)，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，由實(shí)轉(zhuǎn)虛；或脾胃素虛，復(fù)為飲食所傷，或成痰生飲，因虛致實(shí)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。6.熟悉嘔吐辨證要點(diǎn)，掌握嘔吐的治療原則。7.掌握常見證型的辨證論治。8.了解嘔吐的護(hù)理及日常生活中飲食及情志調(diào)攝的問題。概念

嘔吐系因胃失和降，胃氣上逆，胃內(nèi)容物經(jīng)食道，口腔吐出的病證。

一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故并稱為嘔吐。干嘔與兩者雖有區(qū)別，但在辨證論治上大致相同。歷史沿革

《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐的病因論述頗詳，奠定了本病的理論基礎(chǔ)?！昂畾饪陀谀c胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄盎鹩糁l(fā)，民病嘔逆?！薄爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！督饏T要略》指出嘔吐有時是機(jī)體排除胃中有害物質(zhì)的反應(yīng)，這類嘔吐常由痰水、宿食、膿血所致，不可止嘔，邪去嘔吐自止。“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！薄熬起悖闹袩?，欲吐者，吐之愈。”

范圍賁門痙攣、急性胃炎、胃粘膜脫垂癥、幽門梗阻、十二指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、心因性嘔吐、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治。病因病機(jī)引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃飲食不節(jié)情志失調(diào)稟賦不足外邪犯胃感受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，或穢濁之氣邪犯胃腑氣機(jī)不利，胃失和降水谷隨逆氣上出嘔吐飲食不節(jié)暴飲暴食過食生冷油膩不潔之物

傷胃滯脾

食滯內(nèi)停食滯內(nèi)停

胃失和降，胃氣上逆

嘔吐嘔吐情志失調(diào)惱怒傷肝憂思傷脾

肝失條達(dá)脾失健運(yùn)橫逆犯胃食停難化胃失和降胃氣上逆

致嘔.稟賦不足脾胃素虛\病后體虛\勞倦過度脾陽不振熱病傷陰\久嘔不愈

耗傷中氣不能腐熱水谷胃陰不足

胃虛不能受納水谷

寒濁內(nèi)生

胃失濡養(yǎng)

脾虛不能化生精微

不得潤降停積胃中

上逆成嘔

病機(jī)1．基本病機(jī)

發(fā)生嘔吐的基本病機(jī)在于胃失和降，胃氣上逆。病機(jī)病位在胃；病變臟腑在胃，與肝、脾相關(guān)；基本病機(jī)在于胃失和降，胃氣上逆；實(shí)者由外邪、飲食、痰飲等邪氣犯胃，致胃失和降，氣逆而發(fā)；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃氣不降所致；一般說來，初病多實(shí)，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。3．病理性質(zhì)

嘔吐的病機(jī)無外乎虛實(shí)兩大類，實(shí)者由外邪、飲食、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，致胃失和降，胃氣上逆而發(fā)；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃虛不降所致。病機(jī)轉(zhuǎn)化

寒熱轉(zhuǎn)化，寒嘔日久，可郁而化熱，形成熱嘔，熱嘔日久，或過用寒涼、陽氣受傷，則轉(zhuǎn)為寒嘔；二是虛實(shí)轉(zhuǎn)化，初病暴嘔，多屬于實(shí)證，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如氣滯、食積日久，可以損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。若脾胃素虛，或釀生痰飲，或復(fù)為飲食所傷，形成食滯，因虛致實(shí)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。

寒熱轉(zhuǎn)化

歸納起來氣血轉(zhuǎn)化虛實(shí)轉(zhuǎn)化診斷要點(diǎn)一、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)

嘔吐食物殘渣，或清水痰涎，或黃綠色液體，甚則兼夾少許血絲，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥狀。多有感受外邪、飲食不節(jié)，勞倦過度及情志刺激等誘發(fā)因素，或有服用化學(xué)藥物，誤食毒物史等。體檢可見上腹部壓痛或振水聲，腸鳴音增強(qiáng)或減弱。輔助檢查

胃腸X線檢查及內(nèi)窺鏡檢查可明確病變部位及性質(zhì)。檢查肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，B超探查肝、膽、胰等有助于鑒別診斷。鑒別診斷反胃嘔吐病機(jī)多系脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化所致。邪氣干胃，或胃虛不降所致癥狀食飲入胃，滯停胃中，良久盡吐而出，吐后轉(zhuǎn)舒。古人稱“朝食暮吐，暮食朝吐”。一般吐無定時，實(shí)者食入即吐，或不食亦吐，虛者時吐時止，或干嘔惡心，多吐出當(dāng)日之食。鑒別診斷急性嘔吐霍亂以嘔吐為主，不伴腹瀉有腹痛如絞，上吐下瀉，吐瀉劇烈者可出現(xiàn)肢冷，脈沉等危象鑒別診斷噎膈嘔吐相同嘔吐嘔吐不同進(jìn)食哽噎不順，食入即吐，甚則因噎廢食多因內(nèi)傷，病情重，病程長，預(yù)后欠佳進(jìn)食順暢，吐無定時病情輕，病程短，預(yù)后好辨證要點(diǎn)治療原則分論論治五.辨證論治辨證要點(diǎn)1.辨實(shí)與虛實(shí)證：因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴有表證，脈實(shí)有力；虛證：因脾胃虛寒，胃陰不足而成，起病緩慢，病程較長，嘔而無力，時作時止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。辨證要點(diǎn)2.辨嘔吐物食積內(nèi)腐：嘔吐物多酸腐難聞；膽熱犯胃：嘔吐物多黃水味苦；肝氣犯胃：嘔吐物多酸水綠水；痰飲中阻：嘔吐物多痰濁涎沫；胃中虛寒或有蟲積，嘔吐物多泛吐清水；胃陰不足，嘔吐物多粘沫量少。辨證要點(diǎn)3.辨可吐與止嘔胃有癰膿、痰飲、食滯、毒物等有害之物時，不可見嘔止嘔，邪去則嘔吐自止。甚至當(dāng)嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。辨證要點(diǎn)4.辨可下與禁下嘔吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻腸，以免引邪內(nèi)陷。且嘔吐尚能排除積食、敗膿等，若屬虛者更不宜下，兼表者下之亦誤。若確屬胃腸實(shí)熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致濁氣上進(jìn)，氣進(jìn)作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止?；驹瓌t:以和胃降逆為本。辨證論治

二、治療原則

解表、消食化痰、解郁、

同時：審證求因，辨證論治

益氣、養(yǎng)陰、溫陽（實(shí)證）（虛證）（三）分型論治嘔吐實(shí)證虛證外邪犯胃證食積內(nèi)停證痰飲中阻證肝氣犯胃證

脾胃氣虛證脾胃虛寒證胃陰不足證

實(shí)證1.外邪犯胃證

癥狀發(fā)病急驟，突然嘔吐，有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，常伴胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。（三）分型論治外邪犯胃證治法：解表疏邪，和胃降逆。

代表方：

藿香正氣散加減藿香、紫蘇、白芷、

大腹皮、厚樸、半夏、大棗、生姜

陳皮、白術(shù)、茯苓、解表疏邪芳香化濁理氣除滿，和胃降逆臨證加減：風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，可加荊芥,防風(fēng)以疏風(fēng)散寒。暑濕犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲解暑化濕；穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹辟穢止嘔；兼食滯：脘悶腹脹，噯腐吞酸，去白術(shù)、甘草，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子以消積導(dǎo)滯；若暑熱犯胃，壯熱口渴，可用黃連解毒湯食積內(nèi)停證癥狀：

主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，得食愈甚，吐后反快。

兼癥：大便或溏或結(jié)。

舌象：舌苦厚膩，脈滑實(shí)。

脈象：脈滑實(shí)。

食滯內(nèi)停證治法：消食導(dǎo)滯，和胃降逆。

消食化積

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱和胃降逆臨證加減：若積滯化熱：腹脹便秘，可用小承氣湯通腑泄熱，是濁氣下行，嘔吐自止。胃中積熱上沖：食已即吐，口臭干渴，竹茹湯清胃降逆。

若誤食不潔、酸腐敗物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因勢利導(dǎo)，用燒鹽方或瓜蒂散探吐去邪。

3.痰飲中阻證癥狀主癥：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸。兼次癥：胸脘痞悶，不思飲食，腸鳴有聲。舌象：苔白膩。脈象：脈滑。治法：

溫化痰飲，和胃降逆。代表方：

小半夏湯苓桂術(shù)甘湯

小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯

和胃降逆溫脾化飲加減：氣滯腹痛：加厚樸、枳殼行氣除滿。

脾氣受困：脘悶不食，加砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)開胃醒脾。

痰濁蒙蔽清陽：頭暈?zāi)垦＃胂陌仔g(shù)天麻湯。

痰郁化熱：煩悶口苦，可用黃連溫疸湯清熱化痰。

4.肝氣犯胃證癥狀：

主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁。兼癥：胸脅脹痛，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚。

舌象：舌邊紅，苔薄白。

脈象：弦。

肝氣犯胃

治法：

疏肝理氣，和胃止嘔。

代表方

半夏厚樸湯合左金丸蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗、黃連、吳茱萸行氣開郁和胃降逆臨證加減：氣郁化火：心煩口苦咽干，小柴胡湯清熱止嘔。腑氣不通：大便秘結(jié)，大柴胡湯清熱通腑。氣滯血瘀：脅肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；

2.虛證

脾胃氣虛證

癥狀：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐。兼次癥：胃納不佳，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：脈虛弦。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯脾胃陽虛證

癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時作時止。兼次癥：胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口干不欲飲，面色晄白，倦怠乏力。惡寒喜暖，四肢不溫。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。代表方：理中丸人參：甘溫入脾，補(bǔ)中益氣；干姜：辛熱溫中；白術(shù)：燥濕健脾；炙甘草：和中扶正加減：胃虛氣逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭湯降逆止嘔。中氣大虧：少氣乏力，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣。2.胃陰不足主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，時作干嘔，兼次癥：嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌象：舌紅少津脈象：脈細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：

麥門冬湯加減參、冬、粳米、甘草

滋養(yǎng)胃陰降逆止嘔半夏加減：胃陰虛甚：五心煩熱者，可加石斛、花粉、知母養(yǎng)陰清熱。嘔吐較甚：加橘皮、竹茹、枇杷葉。陰虛便秘：加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜等。

五、預(yù)防與調(diào)攝1飲食宜清淡，勿暴飲暴食，貪涼飲冷。2.力戒煙灑，以免損傷脾胃。3.保持心情舒暢，避免精神刺激，以防氣機(jī)郁滯。4.積極治療胃痛等疾病。5．適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。病案1林某，女，10歲。

【主訴】

間斷嘔吐2個半月。

【現(xiàn)病史】

2個半月前曾出現(xiàn)嘔吐，每于飯后3小時后發(fā)生，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，每次持續(xù)7-8天，曾2次在外院治療，診為：“胃、十二指腸炎”，經(jīng)治療效果不著，近2天患兒又有嘔吐共3次，情況同前，納稍差。

【查體】

患兒精神反應(yīng)可，面色無華，口周無發(fā)紺，雙下頜可觸及數(shù)枚直徑o．5cm大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，咽充血，余檢查未見明顯異常。舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)無力。

胃B超：胃位置下移。X線胸片、ESR、血常規(guī)未見異常。“ASO”陽性。【診斷】

胃、十二指腸炎（中醫(yī)：嘔吐）。

【辨證】

脾胃虛弱。

【治法】

運(yùn)脾健胃，苦辛通降。

【方藥】

羌活。lOg，白術(shù)lOg，茯苓IOg，陳皮IOg，半夏lOg，木香5g，砂仁5g，焦三仙30g，川黃連3g，連翹lOg，甘草6g，萊菔子5'g。5劑。

二診：患兒一般情況可，時覺腹痛，嘔吐次數(shù)較前減少，繼用前方治療。

三診：患兒未見腹痛、嘔吐，納可，便常。舌紅苔白脈細(xì)。中藥減砂仁、木香，加紫蘇IOg，丁香5g，加強(qiáng)降逆之效。

四診：患兒情況穩(wěn)定，未見明顯其他不適癥狀，病愈出院?！景凑Z】

汪師認(rèn)為本案患兒為脾虛運(yùn)化無力，痰濁及食滯內(nèi)生，氣機(jī)不暢，胃失和降，氣逆于上發(fā)為嘔吐。故治當(dāng)健脾和胃為主。但脾以運(yùn)為健，故治療用藥不在補(bǔ)益，而重在運(yùn)脾，脾運(yùn)正常，則生化有源，氣機(jī)暢達(dá)則脾胃升降有常，嘔吐自止。故方中以二陳湯健脾化痰，萊菔子、焦三仙消積化食，木香、砂仁理氣止痛，連翹、川黃連以清內(nèi)熱，尤其一味羌活既可以疏風(fēng)散寒止痛，又為“風(fēng)藥勝濕”，以治脾虛內(nèi)生水濕。諸藥合用，痰化滯消，氣機(jī)通暢，脾運(yùn)胃和，升降堉常，故嘔吐自止。

病案2鄧**女，58歲，2012年2月7日初診：這是我的一個老病號了，去年10月因?yàn)檠祲嚎s性骨折，在我處服藥治療而