神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：運動神經(jīng)元病

運動神經(jīng)元病

(motorneurondisease,MND)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病指原因不明的神經(jīng)元變性和繼發(fā)性脫髓鞘變化的一組慢性、進展性疾病。臨床特點：病因不明，無有效的治療；隱匿起病，緩慢進展，進行性加重；選擇性侵犯一定解剖部位的一個或幾個系統(tǒng)的神經(jīng)元；癥狀多樣化，缺乏有診斷價值的特異性生物學(xué)標(biāo)志物；影像學(xué)檢查可正常，或腦萎縮性改變；部分病例有家族遺傳性，可做基因檢測；病理改變：神經(jīng)元萎縮或消失，繼發(fā)性脫髓鞘改變，膠質(zhì)細胞增生。分類：(1)大腦皮質(zhì)變性：阿爾茨海默病、額顳葉癡呆；(2)基底節(jié)變性：帕金森病、進行性核上性麻痹、紋狀體-黑質(zhì)變性(多系統(tǒng)萎縮)；(3)腦干小腦變性：遺傳性共濟失調(diào)、橄欖體-橋腦-小腦萎縮(多系統(tǒng)萎縮)；(4)脊髓變性：遺傳性痙攣性截癱；(5)運動系統(tǒng)變性：運動神經(jīng)元病、脊肌萎縮癥；(6)自主神經(jīng)系統(tǒng)變性：Shy-Drager綜合征(多系統(tǒng)萎縮)運動神經(jīng)元病由于運動神經(jīng)元控制著使人能夠運動、說話、吞咽和呼吸的肌肉活動，當(dāng)運動神經(jīng)元受損后，患者表現(xiàn)為肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，所以又被稱為“漸凍人”。我不是植物人，只是全身漸漸不能動了；我有話要說，只是說不出來；我很想吃東西，但是不能吞咽；我很想抓癢，但是手不能動；我很想活動，但是腳站不起來；我頭腦清楚，但只有兩眼會動；請幫我尊嚴的活著，安寧的死去。

——臺灣運動神經(jīng)元病患者協(xié)會運動系統(tǒng)錐體束(皮質(zhì)脊髓束)皮質(zhì)腦干束大腦皮層（額葉中央前回）錐體系錐體外系脊髓腦神經(jīng)運動核腦神經(jīng)前角細胞前根-神經(jīng)叢-周圍神經(jīng)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元

上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的特點上運動神經(jīng)元(痙攣性)下運動神經(jīng)元(萎縮性)部位皮質(zhì)-錐體束前角細胞-周圍神經(jīng)肌張力增高降低肌萎縮無或后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)腱反射增強減低或消失病理征陽性陰性肌束震顫無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常無失神經(jīng)改變有失神經(jīng)改變概述是一組病因未明，選擇性侵犯運動系統(tǒng)或某一部分的慢性進行性神經(jīng)變性病。病變范圍包括脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核（神經(jīng)元）錐體束、皮質(zhì)腦干束（傳導(dǎo)束－髓鞘）臨床表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害（相應(yīng)肌群的萎縮、無力、延髓麻痹）和上運動神經(jīng)元損害（錐體束征）的不同組合為特征。感覺系統(tǒng)和括約肌功能（自主神經(jīng)）一般不受侵犯。發(fā)病情況：年發(fā)病率1.5-2.7/10萬，患病率2.7-7.4/10萬；生存期：確診后2-6年，10年以上(10%)，50年(霍金1人)；高發(fā)區(qū)：太平洋關(guān)島地區(qū)；發(fā)病年齡：40歲左右（中年）；性別：男性:女性=1.2-2.5:1。病因與發(fā)病機理遺傳因素：家族性占5-10％，90%以上散發(fā)；神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性氨基酸(谷氨酸和天門冬氨酸)介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用和轉(zhuǎn)運缺陷機；中毒因素：微量元素缺乏或金屬(鋁)中毒；感染和免疫：病毒感染及惡性腫瘤后免疫損傷；營養(yǎng)障礙：神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，如維生素B1缺乏；氧化應(yīng)激機制：組織氧化，繼發(fā)于自由基毒性的氧化損傷；其它未明因素病理脊髓前角細胞變性脫失，頸髓最明顯；腦干運動神經(jīng)核以舌下神經(jīng)核變性最突出；病變部位不同程度的膠質(zhì)增生，吞噬活動不明顯；錐體束及脊神經(jīng)前根變細，軸索斷裂，髓鞘脫失；骨骼肌呈典型的不同階段的失神經(jīng)支配性肌萎縮。臨床表現(xiàn)肌萎縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）-上、下運動神經(jīng)元進行性肌萎縮（progressivespinalmuscularatrophy，SMA）-下運動神經(jīng)元進行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）-上、下運動神經(jīng)元原發(fā)性側(cè)索硬化（primarylateralsclerosis）-上運動神經(jīng)元肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)最常見的類型，經(jīng)典型；男性略多(3.6:1)，多30-60歲之間，多在45歲以上起??；起病緩慢，上、下運動神經(jīng)元同時受損，脊髓前角細胞和脊髓側(cè)索（皮質(zhì)脊髓側(cè)束）。多從一側(cè)上肢開始，首發(fā)癥狀常為手指活動不靈，精細操作不準(zhǔn)確，握力減退，繼而手部小肌肉出現(xiàn)萎縮，逐步向心發(fā)展至前臂、上臂、肩胛帶肌群，肌萎縮區(qū)肌肉跳動感，肌束顫動。于上肢癥狀出現(xiàn)同時或相距一段時間，下肢也感到無力、僵直、動作不協(xié)調(diào)、行走困難，雙下肢痙攣性截癱，肌萎縮、肌顫較輕，腱反射亢進，病例征陽性。晚期出現(xiàn)延髓麻痹，舌肌最先受累，舌肌萎縮、束顫，構(gòu)音不清，吞咽困難，咀嚼無力，蔓延到軀干。首發(fā)癥狀：上肢60%，下肢20%，延髓20%神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌肉萎縮，肌張力低，肌束震顫。（上肢下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)）雙下肢痙攣性截癱，肌張力高，膝、跟腱反射亢進，陣攣，病理征陽性。（下肢上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，也有少數(shù)下肢先出現(xiàn)無力、萎縮等下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)）出現(xiàn)臨床癥狀以后，生存期為3-5年，5年生存率平均為25%；與起病部位有關(guān)，四肢起?。?6-38個月）好于延髓起?。?2-26個月）；大多數(shù)進展緩慢，最后出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭或肺部感染而死亡；起病年齡越大，預(yù)后越差。進行性肌萎縮發(fā)病年齡20-50歲，多在30歲左右，男性多；病變限于脊髓前角和腦干運動神經(jīng)核，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害的體征。首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)(雙側(cè)多)手肌無力，大小魚際肌，骨間肌及蚓狀肌萎縮，再發(fā)展至前臂、上臂和肩胛帶肌萎縮；少數(shù)從下肢開始。肌束震顫，肌張力和腱反射均減弱或消失。感覺正常，病理征陰性。進展慢，病程在10年以上。進行性延髓麻痹發(fā)病年齡較晚，40-50歲以后；病變在腦干運動神經(jīng)核及皮質(zhì)腦干束起病表現(xiàn)為延髓麻痹（真性、假性）的癥狀：構(gòu)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力。體征：舌肌萎縮、肌束震顫、咽反射消失；發(fā)展迅速，通常在1-2年內(nèi)因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。原發(fā)性側(cè)索硬化臨床罕見；中年以后（50-60歲）起?。粌H錐體束病變，3年內(nèi)沒有下運動神經(jīng)元受損的體征首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性強直性無力，痙攣步態(tài)（剪刀步），進展緩慢，逐漸延及雙上肢，四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性，下肢明顯；無肌萎縮，無束顫，感覺正常；慢性進展，可存活較長時間。輔助檢查肌電圖：診斷價值最高表現(xiàn)為典型的神經(jīng)源性損害，進行性失神經(jīng)支配和慢性神經(jīng)再支配現(xiàn)象。復(fù)合動作電位波幅正?；蚪档停瑥V泛纖顫和束顫，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。腦脊液：蛋白可輕度增高；CT或MRI檢查：可見脊髓變細，有助于鑒別診斷，如頸段脊髓腫瘤、脊髓空洞癥以及脊椎關(guān)節(jié)病變。肌活檢：神經(jīng)源性肌萎縮。后幾種檢查特異性不強。診斷診斷要點(1)中年以后，隱襲起病，慢性進行性加重；(2)主要表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害之癥狀的不同組合；(3)無感覺異常、括約肌損害；(4)肌電圖呈神經(jīng)源性損害。世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下3點：(1)臨床癥狀、電生理及神經(jīng)病理學(xué)檢查提示下運動神經(jīng)元病變的證據(jù)；(2)臨床癥狀提示上運動神經(jīng)元病變的證據(jù)；(3)病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個部位內(nèi)擴展或從一個部位擴展到其他部位。必須排除以下2點：(1)電生理檢查排除導(dǎo)致上下運動神經(jīng)元病變的其他疾??；(2)神經(jīng)影像學(xué)檢查排除可以引起臨床癥狀及電生理異常的其他疾病。鑒別診斷脊髓疾病(1)頸椎?。罕憩F(xiàn)頸肩上肢疼痛（神經(jīng)根痛）、頸活動障礙、感覺障礙以及下運動神經(jīng)元損害局限（手部肌肉萎縮）；MRI檢查可見椎間盤突出或變性、椎管狹窄、硬膜囊受壓等。(2)延髓和脊髓空洞癥：伴節(jié)段性分離性痛溫覺缺失；MRI檢查可顯示空洞。(3)脊髓腫瘤：神經(jīng)根痛，傳導(dǎo)束型感覺障礙，腦脊液蛋白增高,可致椎管梗阻；MRI檢查可見椎管內(nèi)占位。

但脊髓疾病通常伴有感覺障礙和括約肌障礙。前角損害脊肌萎縮癥：一組遺傳性疾病，主要累及下運動神經(jīng)元，兒童或青少年起病，與進行性脊肌萎縮鑒別。尤其與肯尼迪病（X-連鎖延髓脊髓肌萎縮癥）鑒別：中年男性，伴感覺損害、內(nèi)分泌異常（雄激素分泌減少），基因檢測可鑒別。周圍神經(jīng)損害(1)多灶性運動神經(jīng)病：局灶性下運動神經(jīng)元損害的自身免疫性疾病，非對稱性肌肉萎縮、無力，感覺受累輕；肌電圖可鑒別。(2)周圍神經(jīng)損傷：運動、感覺都有影響。遺傳性痙攣性截癱：為一組遺傳病，與原發(fā)性側(cè)索硬化鑒別。多在兒童期、青春期發(fā)病，可伴視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、錐體外系癥狀、小腦性共濟失調(diào)、感覺障礙、癡呆等，基因檢測可鑒別。治療支持和癥狀治療為主,預(yù)防并發(fā)癥(1)吞咽困難和營養(yǎng)障礙：鼻飼，提供充足的蛋白質(zhì)飲食(2)呼吸困難：間歇