新生兒缺氧缺血性腦病課件

概述HIE----是指圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀部分小兒可留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第一頁，共34頁。一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原因，可發(fā)生在圍產(chǎn)期各階段，和胎兒在宮內(nèi)環(huán)境和分娩過程有密切的關(guān)系。有人報告，不同時間發(fā)生缺氧所占的比例分別為：一般出生前20%，出生前并出生時35%，出生時35%，出生后嚴(yán)重的心肺等疾病引起的占10%,如反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病、心跳停止或嚴(yán)重的心動過緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭第二頁，共34頁。二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關(guān)病理①腦水腫②神經(jīng)元壞死③出血④腦梗死。足月兒易發(fā)生大腦皮質(zhì)局灶性或多灶性神經(jīng)元壞死和矢狀旁區(qū)損傷，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。第三頁，共34頁。腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點：

24小時內(nèi)灶周水腫

48小時梗塞灶、壞死、出血

數(shù)周腦軟化、囊變

數(shù)周/月腦穿通畸形、腦萎縮第四頁，共34頁。①腦水腫、②神經(jīng)元壞死

腦水腫----早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）---部位：腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期---軟化、多囊性變或瘢痕形成第五頁，共34頁。③出血、腦白質(zhì)軟化出血----腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒---①腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），②腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間第六頁，共34頁。腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第七頁，共34頁。④梗塞第八頁，共34頁。腦梗塞第九頁，共34頁。三、發(fā)病機(jī)制（一）腦血流分布不平衡，根據(jù)缺氧缺血的嚴(yán)重程度，機(jī)體能夠不同程度的代償。如輕-中度時存在潛水反射，即體內(nèi)的血流重新分布，首先保證代謝最旺盛的部位，如基底核、丘腦、腦干和小腦等。當(dāng)嚴(yán)重缺氧持續(xù)存在，代償機(jī)制喪失，首先保證腦干等生命中樞的供血，腦損傷易發(fā)生在上述代謝最旺盛的部位。（二）腦血流自動調(diào)節(jié)功能不完善，新生兒的腦血管自主調(diào)節(jié)范圍較小，此外，缺氧缺血導(dǎo)致的酸中毒和低灌注壓可使腦血管的自主調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。即使輕微的血壓波動也會直接影響到腦組織的末梢血管的灌注，容易導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)顱內(nèi)出血，及腦缺血引發(fā)的腦損傷。（三）腦組織代謝改變，葡萄糖是腦組織能量的主要來源，缺氧時腦組織的無氧酵解增加，組織內(nèi)乳酸堆積、ATP產(chǎn)生減少，細(xì)胞膜上鈉鉀泵、鈣泵功能不足，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒及毒性水腫。第十頁，共34頁。腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制第十一頁，共34頁。

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑①腦血流改變第十二頁，共34頁。大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈第十三頁，共34頁。

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷①腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布第十四頁，共34頁。

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第十五頁，共34頁。矢狀旁區(qū)損傷圖解第十六頁，共34頁。

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷①腦血流改變第十七頁，共34頁。②腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性第十八頁，共34頁。細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第十九頁，共34頁。Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第二十頁，共34頁。ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第二十一頁，共34頁。Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)第二十二頁，共34頁。四、臨床表現(xiàn)意識障礙：肌張力：原始反射改變：驚厥：驚厥常發(fā)生在出生24小時內(nèi)腦水腫、顱內(nèi)高壓：則在24～72小時內(nèi)最明顯第二十三頁，共34頁。HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正常或稍高減低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無有明顯瞳孔改變正?；驍U(kuò)大正常或縮小不對稱或擴(kuò)大，對光反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14天內(nèi)消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥。第二十四頁，共34頁。五、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果，了解宮內(nèi)缺氧及代謝情況。CK-BB、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。2周內(nèi)完全恢復(fù)者，預(yù)后一般較為良好。腦電圖表現(xiàn)為“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴(yán)重改變，尤其持續(xù)時間較長者，預(yù)示預(yù)后險惡，后遺癥嚴(yán)重。腦電圖較為經(jīng)濟(jì)、簡便及有效，對預(yù)后有指導(dǎo)意義。（三）B超：生后72小時內(nèi)開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以鑒別。B超可床旁動態(tài)監(jiān)測，無放射線損害，費用低廉，但需有經(jīng)驗者操作。第二十五頁，共34頁。五、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內(nèi)出血的部位及程度，對識別基底節(jié)丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質(zhì)軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩(wěn)，一般生后4～7天檢查為宜，可分為四級：①正常：腦實質(zhì)所有區(qū)域密度正常；②斑點狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；③彌漫狀：兩個區(qū)域以上密度減低；④全部大腦半球普遍密度減低，灰白質(zhì)差別消失，側(cè)腦室變窄。有病變者3～4周宜復(fù)查，如果出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，預(yù)示預(yù)后不佳，臨床后遺癥會相繼出現(xiàn)。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內(nèi)）即可提供直接和重要的影像學(xué)信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。第二十六頁，共34頁。六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據(jù)，若同時具備如下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診。本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月兒。（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<l00次，持續(xù)5分鐘以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過程中有明顯窒息史。（二）出生時有重度窒息：Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分；或者出生時臍動脈血氣pH≤7.0。（三）出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（四）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。第二十七頁，共34頁。七、治療----（一）三項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常。2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水?dāng)U容，必要時可應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min。3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時可維持至8～10mg/kg·min。根據(jù)病情盡早開奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測血糖，及時處理高血糖、低血糖。第二十八頁，共34頁。七、治療----（二）三項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時后可追加10mg/kg，12～24小時后改為維持量，每日3～5mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.1～0.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達(dá)唑侖，劑量每次0.05～0.2mg/kg靜脈滴注，2～4小時重復(fù)1次或持續(xù)靜脈滴注0.4～0.6ug/（kg·min），最大量為6ug/（kg·min）。兩藥合用時應(yīng)注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過60～80ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.5～1mg/kg，靜注，爭取2～3天使顱內(nèi)壓降至正常。嚴(yán)重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時1次。糖皮質(zhì)激素一般不主張使用。3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，可應(yīng)用納洛酮，劑量為0.05～0.1mg/kg，靜脈注射，連用2～3天或用至癥狀消失，如無效應(yīng)及時予以恰當(dāng)?shù)暮粑С执胧５诙彭?，?4頁。七、治療----（三）階段性治療目標(biāo)及療程1.生后3天內(nèi)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.生后4～10天：治療重點為營養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長的藥物（如神經(jīng)生長因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經(jīng)節(jié)苷脂等）。3.生后10天：針對重度HIE和部分神經(jīng)恢復(fù)不理想的中度HIE。中度HIE總療程10～14天，重度HIE總療程3～4周。第三十頁，共34頁。七、治療----（四）新生兒期后的治療及早期干預(yù)1.對腦損傷小兒的智能發(fā)育，要有計劃早期干預(yù)。

2.對有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時開始康復(fù)訓(xùn)練，在3～4個月內(nèi)盡早接受治療。

3.對有明