新生兒急性腎功能衰竭護(hù)理

新生兒急性腎功能衰竭（ARF）是指新生兒由不同病因使腎功能在短時間內(nèi)受到損害，新生兒呈現(xiàn)血容量低下休克、缺氧、低體溫等多種病理狀態(tài)，是新生兒危重臨床綜合征之一，主要表現(xiàn)是少尿或無尿。實驗室檢查：①少尿或無尿持續(xù)24小時以上；②BUN>14.28mmol/L；③血清肌酐>88.4μmol/L。高危新生兒應(yīng)注意出入液量，動態(tài)觀察腎功能。警惕多尿性腎衰。BUN、Cr指標(biāo)相對滯后，有條件可選用新敏感指標(biāo)。治療去除病因，改善腎灌注，保持水及電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染。第一頁，共20頁。

病因

新生兒出生前出生時及出生后的各種致病因素，均可引起急性腎功能衰竭。按腎損傷性質(zhì)及部位不同，可將病因分成腎前性、腎性和腎后性三大類。1.腎前性新生兒期凡能使心搏出量減少或血容量不足的臨床因素，均可能引起腎血流灌注低下，導(dǎo)致腎前性ARF。新生兒腎血流灌注不足，最常發(fā)生在生后48小時以內(nèi)的多種病理狀態(tài)，如窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、低血壓、嚴(yán)重脫水、大量出血、敗血癥、低體溫等。正壓通氣壓力過高可影響血液回流，使心搏出量減少，應(yīng)用大劑量血管擴(kuò)張藥致血壓降低，或大劑量血管收縮藥（如去甲基腎上腺素）可致腎血管痙攣，發(fā)生腎血流灌注不足而出現(xiàn)腎前性ARF。第二頁，共20頁。2.腎性由腎實質(zhì)損害引起，又稱為真性腎功能衰竭。主要病因如下：（1）腎缺氧窒息缺氧嚴(yán)重或持續(xù)時間延長可致不同程度的腎臟損害，主要見于圍生期缺氧。此外新生兒凍傷及嚴(yán)重感染等也是新生兒腎實質(zhì)損傷的重要病因，主要見于伴有低體溫硬腫面積>50%、低氧血癥和酸中毒患兒。（2）腎缺血大量失血腎動脈（或腎小動脈）血栓形成、栓塞及狹窄，腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死，腎梗死腎靜脈栓塞（嚴(yán)重脫水、彌散性血管內(nèi)凝血、循環(huán)不良、糖尿病母親的嬰兒）等腎血管病變，均可使腎血流量減少，腎小管供血不足。第三頁，共20頁。（3）腎中毒包括致腎毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、二性霉素等；易致腎損害藥物如吲哚美辛、妥拉唑林等；各種致腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿、肌球蛋白尿、過氧化物尿癥、尿酸性腎病等。（4）其他腎疾病先天性腎發(fā)育異常如雙腎不發(fā)育、腎囊性病變、先天梅毒病、弓形蟲病、先天性腎病綜合征及腎盂腎炎等。3.腎后性主要為尿路梗阻引起的ARF，見于各種先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮閉鎖、尿道狹窄、輸尿管疝等。也見于腎外腫瘤壓迫尿道或醫(yī)源性手術(shù)插管損傷致尿道狹窄。第四頁，共20頁。臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)（1）非特異性癥狀拒食、嘔吐、蒼白、脈搏細(xì)弱。（2）主要癥狀少尿或無尿，補液過多時（出現(xiàn)水腫，體重增加）可導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫和驚厥。（3）體征水腫、腹水等。2.臨床分期根據(jù)病理生理改變和病情經(jīng)過分3期：少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期。第五頁，共20頁。1）少尿或無尿期主要表現(xiàn)包括：1）少尿或無尿：新生兒尿量<25ml/d或1ml/（kg·h）者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/（kg·h）為無尿。新生兒ARF少尿期持續(xù)時間長短不一，持續(xù)3天以上者病情危重。近年陸續(xù)有無少尿性新生兒ARF的報道，其病情及預(yù)后好于少尿或無尿者。2）電解質(zhì)紊亂：新生兒ARF常并發(fā)下列電解質(zhì)紊亂：①高鉀血癥，血鉀>7mmol/L。由于少尿時鉀排出減少，酸中毒使細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移可伴有心電圖異常：T波高聳、QRS增寬和心律失常。②低鈉血癥，血鈉<130mmol/L。主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致。③高磷、低鈣、高鎂血癥等。第六頁，共20頁。3）代謝性酸中毒：由于腎小球濾過功能降低，氫離子交換及酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙等引起。4）氮質(zhì)血癥：ARF時，體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。5）水潴留：由于排尿減少，水分排不出，和（或）發(fā)病初期入量限制不嚴(yán)，使大量水分滯留體內(nèi)，表現(xiàn)為體重增加，全身浮腫，甚至有胸水、腹水，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭、肺水腫、腦水腫，是此期死亡的重要原因之一。第七頁，共20頁。（2）多尿期隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復(fù)，尿量增多，一般情況逐漸改善。如尿量迅速增多，患者可出現(xiàn)脫水、低鈉或低鉀血癥等。此期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)護(hù)血液生化學(xué)改變。（3）恢復(fù)期患兒一般情況好轉(zhuǎn)，尿量逐漸恢復(fù)正常，尿毒癥表現(xiàn)和血生化改變逐漸消失。腎小球功能恢復(fù)較快，但腎小管功能改變可持續(xù)較長時間。第八頁，共20頁。檢查1.實驗室檢查（1）尿量顯著減少新生兒尿量<25ml/d或1ml/（kg·h）者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/（kg·h）為無尿。尿常規(guī)因病因而異。（2）氮質(zhì)血癥血清肌酐（Scr）≥88～142μmol/L，血尿素氮（BUN）≥7.5～11mmol/L或Scr每天增加≥44μmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。（3）腎小球濾過率測定（GFR）有條件時測腎小球濾過率（如內(nèi)生性肌酐清除率）?！?0ml/（min·1.73m2）。由于應(yīng)用經(jīng)典的內(nèi)源肌酐清除率評估GFR較復(fù)雜，臨床上可應(yīng)用Schwartz公式計算新生兒GFR，評價新生兒ARF腎功能狀態(tài)，其結(jié)果與應(yīng)用內(nèi)源肌酐清除率值呈顯著正相關(guān)。Schwartz公式：GFR（ml/min·1.73m2）=0.55×L/Pcr（L為身長cm，Pcr為血漿肌酐mg/dl）。（4）常伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂血生化檢查發(fā)現(xiàn)血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結(jié)合力降低。第九頁，共20頁。2.其他輔助檢查（1）腎臟超聲檢查為非侵襲性檢查方法，能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者，應(yīng)做此項檢查。（2）放射性核素腎掃描了解腎血流灌注、腎畸形，并對腎小球濾過率能作系列對比性判斷。（3）CT及磁共振有助于判斷腎后性梗阻。第十頁，共20頁。治療1.早期防治重點為去除病因和對癥治療，如糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染等。腎前性ARF應(yīng)補足容量及改善腎灌流。此時如無充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水20ml/kg，2小時靜脈內(nèi)輸入，如仍無尿可靜脈內(nèi)給呋塞米2ml/kg，?？扇〉幂^好利尿效果。有資料報道同時應(yīng)用呋塞米與多巴胺比單用一種藥療效為佳。甘露醇可增加腎髓質(zhì)血流，對減輕水腫有一定療效。腎后性ARF以解除梗阻為主。腎前及腎后性ARF如不及時處理，可致腎實質(zhì)性損害。第十一頁，共20頁。2.少尿期或無尿期治療（1）限制液體入量24小時入量=前一天尿量+不顯性失水量+胃腸道失水量+引流量-內(nèi)生水量。足月兒不顯性失水30ml/（kg·d），早產(chǎn)兒或極低出生體重兒可高達(dá)50～70ml/（kg·d），每日稱量體重，以體重不增或減少0.5%～1%為宜。（2）糾正電解質(zhì)紊亂①高鉀血癥應(yīng)停用一切來源的鉀攝入。無心電圖改變時，輕度血鉀升高（6～7mmol/L）可用聚磺苯乙烯鈉。有心電圖改變或血鉀>7mmol/L，應(yīng)給葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對心肌的毒性，并同時應(yīng)用碳酸氫鈉。但如并發(fā)高鈉血癥和心力衰竭，應(yīng)禁用碳酸氫鈉。此外可給葡萄糖和胰島素輸入促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。以上治療無效時考慮做透析治療。②低鈉血癥多為稀釋性，輕度低鈉血癥（血鈉120～125mmol/L），通過限制液量多可糾正。血鈉<120mmol/L且有癥狀時適當(dāng)補3%氯化鈉③高磷、低鈣血癥降低磷的攝入、補充鈣劑。血鈣低于8mmol/L，用10%葡萄糖酸鈣靜脈滴入，可同時給適量的維生素D促進(jìn)鈣在腸道吸收。第十二頁，共20頁。（3）糾正代謝性酸中毒pH<7.2或血清碳酸鹽<15mmol/L時，應(yīng)給予碳酸氫鈉，5%碳酸氫鈉1ml/kg可提高血碳酸氫鹽1mmol/L，可先按提高2～3mmol/L給予或?qū)嶋H堿損失×0.3×體重（kg）計算，于3～12小時內(nèi)視病情分次輸入，避免矯枉過正。（4）治療高血壓出現(xiàn)高血壓主要是水潴留所致，應(yīng)限制水和鈉的攝入并給利尿劑。（5）供給營養(yǎng)充足的營養(yǎng)可減少組織蛋白的分解和酮體的形成，而合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸的供給可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和新細(xì)胞成長，并從細(xì)胞外液攝取鉀、磷。ARF時應(yīng)提供167.4kJ/（kg·d）以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予。（6）控制感染選用對細(xì)菌敏感而對腎臟無毒的藥物（7）對癥處理抗驚厥，抗心力衰竭，治療DIC等。第十三頁，共20頁。（8）腹膜透析新生兒ARF應(yīng)用以上措施治療如無效，且伴有下列情況，可給予透析：①嚴(yán)重的液體負(fù)荷出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫。②嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH35.7mmol/L（100mg/dl）者。禁忌證：腹腔炎癥、出血傾向或低灌流者。（9）持續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH）新生兒ARF出現(xiàn)容量過多性心力衰竭、肺水腫、高血鉀、嚴(yán)重尿毒癥經(jīng)上述治療無效者，有條件時可進(jìn)行CAVH治療。此法為用一高超濾系數(shù)膜片通過血管內(nèi)插管移除體內(nèi)過多的水分，對糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂均有較好療效。3.利尿期的治療治療原則是掌握好水和電解質(zhì)的補充（主要是鉀、鈉、鈣），避免感染。4.恢復(fù)期的治療貧血可少量輸血，給各種維生素。第十四頁，共20頁。護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患兒拒食、嘔吐有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險與體液過多，抵抗力下降有關(guān)3.焦慮與病情危重，家屬缺乏相關(guān)知識有關(guān)4.潛在并發(fā)癥心力衰竭、DIC、多臟器功能衰竭第十五頁，共20頁。護(hù)理措施(1)休息飲食絕對臥床可降低代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，減輕腎臟負(fù)荷。供給充足的熱量和一定量的必需氨基酸。早期只給碳水化合物，每El給予葡萄糖3～5g/kg靜脈點滴，可減少機(jī)體的蛋白分解和酮體產(chǎn)生。情況好轉(zhuǎn)后能口服時應(yīng)及早給予進(jìn)食，供給基礎(chǔ)代謝需要的熱卡。飲食可給低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食。蛋白質(zhì)應(yīng)限制在每日0.5～1g/kg，且應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。為增進(jìn)食欲，飯前應(yīng)做好口腔護(hù)理，厭食者少量多餐，嘔吐者就餐前給止吐藥，并提供一個愉快的就餐環(huán)境。為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可用苯丙酸諾龍肌肉注射，每周1～2次。不能口服者，可給予靜脈營養(yǎng)。第十六頁，共20頁。(2)嚴(yán)格“量出為入”每日液量為前1日尿量+不顯性失水+異常損失一食物代謝和組織分解所產(chǎn)生的內(nèi)生水。不顯性失水按每日400m1/m2，體溫升高1℃增加75m1/m2，內(nèi)生水按每日100m1/m2計算，異常丟失包括嘔吐、腹瀉、胃腸引流等。1)精確記錄出入量。各種途徑進(jìn)出的液量要逐項記錄，包括尿量、嘔吐物、胃腸引流液及糞便內(nèi)的水分。小嬰兒用尿袋收集尿液，尿布過磅秤稱量。2)每日同一時間同一磅秤測體重，以保證準(zhǔn)確，并檢查水腫的增減。3)患兒口渴嚴(yán)重時可提供少量冰塊以減輕口渴。按醫(yī)囑限制液體的攝入。第十七頁，共20頁。(3)皮膚護(hù)理1)每班評估皮膚情況并記錄，保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑。2)保持皮膚清潔干燥，協(xié)助患兒便后清洗并擦干會陰部。3)避免使用堿性的肥皂洗澡。4)勸說患兒不搔抓發(fā)癢的皮膚，并在瘙癢處搽止癢劑或潤滑劑，瘙癢嚴(yán)重時可按醫(yī)囑給抗組胺類藥或鎮(zhèn)靜劑。第十八頁，共20頁。(4)控制感染1)保持環(huán)境潔凈，采取保護(hù)性隔離措施，對透析治療的患兒嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2)保持口腔、皮膚清潔，鼓勵臥床患兒深呼吸、咳嗽。3)鼓勵進(jìn)食，改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)