撫寧縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度

十四項醫(yī)療核心制度醫(yī)務科馬海豐精選課件前言

制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。

醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。精選課件醫(yī)療核心制度的內(nèi)容一、首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術分級管理制度七、術前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、醫(yī)師交接班制度十一新技術準入制度十二病例管理管理制度十三臨床用血審核制度十四分級護理制度精選課件一、首診醫(yī)師負責制度精選課件一、首診醫(yī)師負責制度

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。精選課件一、首診醫(yī)師負責制度

對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。精選課件

對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。

一、首診醫(yī)師負責制度精選課件一、首診醫(yī)師負責制度兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。精選課件復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。各科室分別進行相應的處理并及時做會診記錄。一、首診醫(yī)師負責制度精選課件首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在患者穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

一、首診醫(yī)師負責制度精選課件二、三級醫(yī)師查房制度精選課件二、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師精選課件住院醫(yī)師每日上、下午至少各一次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，同時巡視一般患者；必要時請上級醫(yī)師檢查患者住院醫(yī)師二、三級醫(yī)師查房制度精選課件主治醫(yī)師查房每日一次。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查主治醫(yī)師二、三級醫(yī)師查房制度精選課件科主任、主任醫(yī)師查房每周１-２次，內(nèi)容：重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；決定重大手術及特殊檢查治療科主任、主任醫(yī)師二、三級醫(yī)師查房制度精選課件二、三級醫(yī)師查房制度精選課件三、疑難病例討論制度精選課件三、疑難病例討論制度疑難病例討論術前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論精選課件入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

疑難病例討論三、疑難病例討論制度精選課件討論應由科主任提出并主持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加。討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。三、疑難病例討論制度精選課件術前討論應在術前72小時內(nèi)完成。凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)院職能部門人員參加。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。討論情況記入病歷。術前病例討論三、疑難病例討論制度精選課件凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后及時完成。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科人員參加。對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

死亡病例討論三、疑難病例討論制度精選課件四、會診制度精選課件1.急診會診會診分類4.院外會診3.全院會診2.科內(nèi)、科間會診四、會診制度精選課件4.1、急診會診緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場;緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。精選課件4.2、科內(nèi)、科間會診1、科內(nèi)會診科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。精選課件4.2、科內(nèi)、科間會診2.科間會診：當患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診申請單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。精選課件4.3、全院會診出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務科組織全院會診：①臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；②擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；④已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。精選課件4.3、全院會診全院會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；組織全院會診時，申請會診科室必須（必須先下多學科會診醫(yī)囑后，）提前一天向醫(yī)務科遞交《院內(nèi)多學科會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。精選課件4.3、全院會診醫(yī)務科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)多學科會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。院內(nèi)多學科會診應在指定時間內(nèi)到達。精選課件4.3、全院會診會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。精選課件4.4、院外會診(1)邀請院外專家會診(2)受邀外出參加會診精選課件（1）邀請外院專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《院外會診申請單》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或專業(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務科審批備案后，由醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。精選課件(2)受邀外出參加會診外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務科主任報分管院長批準后方可外出。急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。填寫《棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》精選課件五、危重患者搶救制度精選課件五、危重患者搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。遇到疑難問題，要及時組織會診。參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。精選課件3.搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內(nèi)補記。4.安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應及時報醫(yī)務科、護理部等相應部門。5.科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。五、危重患者搶救制度精選課件六、手術分級管理制度精選課件一級手術二級手術三級手術四級手術依據(jù)技術難度復雜程度和風險度，將手術分為四級。一、手術分級六、手術分級管理制度精選課件(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級六、手術分級管理制度精選課件(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級六、手術分級管理制度精選課件(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師(四)主任醫(yī)師二、手術醫(yī)師分級六、手術分級管理制度精選課件低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限六、手術分級管理制度精選課件低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限六、手術分級管理制度精選課件在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應緊急報告上級醫(yī)師，必要時向科主任匯報。四、急診手術處理六、手術分級管理制度精選課件1．一級手術：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。2．二級手術：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3．三級手術：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。4．四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)務科備案。五、常規(guī)手術審批權限六、手術分級管理制度精選課件手術分級管理定期能力評價與再授權制度要求定期對主持及參與的手術進行總結和自我評價各手術科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質量與安全管理小組定期對各級手術醫(yī)師進行考評一般情況下為每年一次,特殊情況下隨時進行考評。手術分級管理定期能力評價精選課件手術分級管理定期能力評價與再授權制度考評內(nèi)容：獲得相應資格、職稱的年限，主持及參與手術的名稱、級別和例數(shù)，對手術適應癥、手術步驟的認識等?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組根據(jù)手術醫(yī)師自我總結內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時，對其實際工作能力條件等進行考評。手術分級管理定期能力評價精選課件手術分級管理定期能力評價與再授權制度申報條件：申請人任現(xiàn)職滿三年（獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年）后，主持完成本專業(yè)相應級別規(guī)定手術種類的80％、且擔任高一級手術助手滿5例，經(jīng)考評合格后，可申報主持高一級別的手術權限。申報條件及再授權審批程序精選課件手術分級管理定期能力評價與再授權制度審批程序：個人申請→填寫《手術資質授權申請表》→科室醫(yī)療質量與安全管理小組考評→《授權手術考評表》《手術分級授權審批表》→報醫(yī)務科→醫(yī)務科組織院醫(yī)療質量與安全管理委員會審核→對符合條件者再授予其新的手術權限。申報條件及再授權審批程序精選課件七、術前討論制度精選課件七、術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

精選課件七、術前討論制度三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。精選課件八、死亡病例討論制度精選課件八、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。

精選課件八、死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。精選課件九、查對制度精選課件九、查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、住院號（門診號）、性別、床號等信息。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。精選課件九、查對制度（二）手術室1、接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標識、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。2、麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前，遵照《手術安全核查制度》的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。精選課件九、查對制度（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。精選課件九、查對制度（四）血庫1、兩人值班時，交叉配血實驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗結果，以及保存血的外觀等。精選課件九、查對制度（五）檢驗科1、采取標本時，要查對門診號（住院號）、科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、收集標本時，查對門診號（住院號）、科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對儀器性能、試劑質量、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名，有無報告人、審核人員簽名。精選課件九、查對制度（六）病理科1、收驗標本時應查對：送檢單項目（患者姓名、性別、年齡、門診號或住院號、送檢科室等）是否填寫完整；送檢單注明標本與實物是否相符；2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。精選課件九、查對制度（七）放射科1、登記時，核對患者姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查目的，使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。2、閱片核對：書寫報告時，醫(yī)師應核對申請單與影響片的姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查目的及影像檢查編號，以達到準確無誤。3、發(fā)報告時，應仔細核對影像片的信息與報告是否一致，核對無誤后再交給病人或陪人取走。精選課件九、查對制度（八）理療科1、各種治療時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。精選課件九、查對制度（九）心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡和檢查的項目。2、診斷時，查對患者的姓名、年齡、編號、臨床診斷及檢查結果。3、發(fā)報告時再一次查對患者的姓名、性別、年齡等各項信息，準確無誤后方可發(fā)出。精選課件十、醫(yī)師交接班制度精選課件10.1、值班制度值班醫(yī)師必須依法取得《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，且具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。醫(yī)師應嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。精選課件10.1、值班制度值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師急診科、ICU、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點科室二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院總值班聽二線班）；三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。精選課件10.2、交班制度交接班內(nèi)容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。并記入交接班記錄本中?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。精選課件10.2、交班制度病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。精選課件十一、新技術準入制度精選課件十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務部。三、醫(yī)療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。精選課件十一、新技術準入制度五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)療服務部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)療服務部提交總結報告，醫(yī)療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。精選課件十二、病歷管理制度精選課件病歷書寫規(guī)范入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院出院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后六小時內(nèi)完成。會診記錄應在會診結束后即刻完成。時限要求精選課件上級醫(yī)師首次查房當于患者入院48小時內(nèi)完成。（上鎖）手術記錄應于術后二十四小時內(nèi)完成。術后首次病程記錄要及時完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內(nèi)完成。出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論應當在患者死亡后一周內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范精選課件病歷書寫規(guī)范客觀準確及時完整精選課件入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范精選課件病歷書寫規(guī)范一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結等）歸檔病案缺病歷