輻射損傷的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)---復(fù)

輻射損傷的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)造血系統(tǒng)的損傷免疫系統(tǒng)的損傷外照射放射病的臨床診療內(nèi)照射放射病的臨床診療放射性復(fù)合損傷與中子損傷精選課件案例1996年，吉林某工業(yè)探傷車間臨時(shí)工X某，在裂解爐下檢到一個(gè)白色小金屬鏈，揣到了右褲兜里，2個(gè)小時(shí)后X某感到頭暈惡心，當(dāng)時(shí)沒引起重視，過了十幾分鐘，他的身體越來越虛弱，每隔10分鐘就吐一次，便掙扎著爬到樓下叫人送往醫(yī)院，原來這串“鑰匙鏈”就是用于鋼板焊接透視用的放射源（192Ir：T1/274.2d，γ0.35MeV

），由于車間違反操作程序，在放射源從工作容器中脫落后沒有被發(fā)現(xiàn)造成放射事故。

精選課件案例分析經(jīng)估算X某全身受照劑量約10Gy，腿部高達(dá)上千Gy，當(dāng)天晚上右腿不能伸直、紅腫、布滿水泡、血管組織逐步壞死，同時(shí)左手也出現(xiàn)相同癥狀，第二天即被送往北京307醫(yī)院，當(dāng)時(shí)外周血白細(xì)胞驟降到0.5×109/L左右，專家們?yōu)樗隽?個(gè)多小時(shí)的右腿及左前臂的截肢手術(shù)。術(shù)后，患者左腿及至全身又發(fā)生了不同程度的病變，出現(xiàn)腎衰、右肺內(nèi)積液、造血和免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重受損，生命一度陷入危險(xiǎn)期。

精選課件案例分析由于免疫系統(tǒng)和細(xì)胞再生能力嚴(yán)重?fù)p傷，右腿殘端傷口一直不愈合，病變皮膚潰爛，4個(gè)月后左腿彎曲變形，不能伸直，同時(shí)伴有劇痛、壞死潰爛，在無法控制病情的情況下，不得不又做了左腿截肢手術(shù)。

診斷：重度骨髓型急性放射?。ㄒ呀咏c型）重度（Ⅲ）局部組織放射性損傷骨髓造血和免疫系統(tǒng)抑制精選課件案例1997年，在格魯吉亞首都第比利斯附近的利洛地區(qū)，發(fā)現(xiàn)正在進(jìn)行培訓(xùn)的一批邊防哨兵得了莫名其妙的皮膚病，表現(xiàn)為皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張，未查出與寄生蟲病原因有關(guān)。由于找不到該疾病的原因，11名軍人被送往法國(guó)和德國(guó)的專門醫(yī)院，血液檢查提示11名軍人白細(xì)胞均有不同程度的降低，淋巴細(xì)胞染色體畸變率高于正常人群，骨髓增生活躍，免疫功能指標(biāo)降低。精選課件案例分析診斷結(jié)果與預(yù)后：放射性皮膚損傷原因：前蘇聯(lián)軍事基地廢棄在舊兵營(yíng)中的幾個(gè)放射源所致，由于士兵平時(shí)的活動(dòng)范圍很大，很難準(zhǔn)確估算受照射的劑量，該事件未造成士兵死亡，但遠(yuǎn)后效應(yīng)仍在觀察中。精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響

造血系統(tǒng)的組成及功能特點(diǎn)

組成:血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身各處的淋巴組織/淋巴細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

功能:輸氧(RBC)、免疫應(yīng)答、吞噬、清除、止血功能……精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響血液系統(tǒng)的輻射損傷特點(diǎn)

輻射高敏感性，損傷出現(xiàn)早、嚴(yán)重，恢復(fù)慢損傷的程度與照射劑量關(guān)系密切容易產(chǎn)生并發(fā)癥：感染、貧血、出血等精選課件不同劑量誘發(fā)的確定性效應(yīng)劑量(Gy)病理變化～0.250.25～0.50.5～1.01.0～2.02.0～3.53.5～5.55.5～8.0不明顯或不易察覺的病變可逆性功能變化,可能有血象改變功能和血象的改變,但無臨床癥狀輕度骨髓型急性放射病中度骨髓型急性放射病重度骨髓型急性放射病極重度骨髓型急性放射病電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響電離輻射致出血綜合征（ionizingradiationbleedingsyndrome）主要原因：凝血功能障礙血管通透性增加血管脆性增加

血小板數(shù)量和質(zhì)量改變精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響電離輻射致血小板改變血小板數(shù)量減少：低于5×1010/L血小板形態(tài)的改變：幼稚型血小板、巨型血小板、成熟衰老型血小板血小板凝血功能障礙5-羥色胺功能障礙

精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響造血系統(tǒng)輻射損傷的近期效應(yīng)造血器官中各類細(xì)胞和血管的改變基本相同

損傷程度影響因素：受照劑量、時(shí)間、射線能量、照射方式、機(jī)體內(nèi)在特點(diǎn)

損傷程度評(píng)價(jià)：病變的范圍、嚴(yán)重程度發(fā)展速度、恢復(fù)時(shí)間

精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響造血系統(tǒng)輻射損傷的遠(yuǎn)期效應(yīng)造血干細(xì)胞被迫提高增殖速率，加速干細(xì)胞、祖細(xì)胞和骨髓前體細(xì)胞的分裂、分化和成熟

精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響對(duì)照組分?jǐn)?shù)30（d）20105Gyγ射線全面照射大鼠不同時(shí)間外周血細(xì)胞的變化趨勢(shì)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞血小板紅細(xì)胞0255075100精選課件電離輻射對(duì)造血系統(tǒng)的影響骨髓造血損傷的靶分子基礎(chǔ)敏感靶分子：DNA、細(xì)胞膜

DNA堿基損傷或脫落致基因突變，產(chǎn)物（蛋白質(zhì)、酶）功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常（細(xì)胞突變或癌變）

精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響

免疫系統(tǒng)的組成

免疫器官組織中樞免疫器官（胸腺和骨髓）外周免疫器官（淋巴結(jié)，脾臟）

免疫細(xì)胞淋巴細(xì)胞（T/B/NK）抗原遞呈細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）、粒細(xì)胞及其他細(xì)胞

免疫分子

補(bǔ)體、淋巴因子、單核細(xì)胞因子、胸腺素

精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響免疫系統(tǒng)的放射敏感性

淋巴樣組織對(duì)輻射敏感B＞T細(xì)胞潛在免疫活性細(xì)胞＞激活免疫活性細(xì)胞＞成熟免疫效應(yīng)細(xì)胞淋巴結(jié)、脾臟系統(tǒng)＞骨髓系統(tǒng)體液免疫系統(tǒng)＞細(xì)胞免疫系統(tǒng)

輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響是放射損傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)！精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響急性全身照射的免疫效應(yīng)急性全身照射對(duì)免疫功能的影響取決于照射劑量，0.5Gy以上的劑量照射即可顯示免疫的抑制作用，劑量愈大，抑制程度愈深，抑制持續(xù)時(shí)間愈久，LD50以上的照射可出現(xiàn)免疫功能的全面抑制精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響急性放射損傷并發(fā)感染及其特點(diǎn)原因（內(nèi)源性感染）：

外周血細(xì)胞數(shù)極度下降：功能下降

免疫系統(tǒng)高度抑制：機(jī)體失去對(duì)外界的抗病力，病原微生物繁殖和入侵，致病作用增強(qiáng)精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響急性放射損傷并發(fā)感染特點(diǎn)

很少量的微生物能引起感染炎癥灶內(nèi)缺乏炎癥特有的細(xì)胞，增生性炎癥反應(yīng)弱體溫調(diào)節(jié)紊亂，熱型紊亂不出現(xiàn)特異性血清反應(yīng)異常皮膚變態(tài)潛在感染活化對(duì)毒素的易感染性增高耐藥菌株的出現(xiàn)和菌群失調(diào)精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響慢性照射的免疫效應(yīng)長(zhǎng)期較低劑量照射對(duì)免疫功能的影響：每次照射劑量照射量率累積劑量觀察對(duì)象

對(duì)接觸X射線工作的醫(yī)務(wù)人員的免疫功能的檢測(cè)，如介入放射學(xué)、微創(chuàng)外科工作人員，血液免疫學(xué)指標(biāo)有一定的抑制作用

精選課件電離輻射對(duì)免疫系統(tǒng)的影響3H-TdR參入率05101520虛線為對(duì)照均值淋巴細(xì)胞累積劑量（Gy）接觸不同劑量X射線醫(yī)務(wù)人員細(xì)胞免疫水平變化0617T細(xì)胞接觸X射線的醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)有防護(hù)條件下所受平均累積劑量不大，免疫功能未出現(xiàn)明顯異常介入放射學(xué)和微創(chuàng)外科累積劑量較大時(shí)，有加速或加重細(xì)胞免疫功能下降的趨勢(shì)。精選課件外照射急性放射病

（acuteradiationsicknessfromexternalexposure）

概念：外照射急性放射病是人體一次或短時(shí)間（數(shù)天）內(nèi)分次受到大劑量電離輻射照射引起的全身性疾病病因：主要由穿透力較強(qiáng)的X射線、γ射線、電子束、中子流等引起的電離輻射

醫(yī)療照射、異常照射

精選課件外照射急性放射病醫(yī)療照射：腫瘤的放射治療干細(xì)胞移植前預(yù)處理

異常照射：事故照射（accidentexposure）應(yīng)急照射（emergencyexposure）核武器輻射：核戰(zhàn)爭(zhēng)、核試驗(yàn)精選課件案例1980年某研究所用5.3萬居里60鈷（60Co：T1/25.27a，β-0.315MeV，γ1.332MeV）放射源輻照加工聚四氟乙烯物品，由于防護(hù)門安全聯(lián)鎖裝置失靈而違章操作，致使1名25歲的男性工作人員兩次誤入輻照室內(nèi)約40秒，該男性走出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹、眼結(jié)膜及耳廓充血。半小時(shí)后開始惡心，1小時(shí)后開始嘔吐，2小時(shí)內(nèi)共嘔吐8次。

精選課件案例入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細(xì)胞微核等生物和現(xiàn)場(chǎng)模擬劑量估算，患者全身受到4.7～6.5Gy，屬于60Coγ射線不均勻照射，以頭和上身為重。

診斷：重度骨髓型急性放射病精選課件外照射急性放射病臨床表現(xiàn)

初期階段：

受照射后數(shù)分鐘至1或2日開始，可持續(xù)1至數(shù)日。主要表現(xiàn)為神經(jīng)和胃腸功能改變，特別是植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀精選課件各型急性放射病的初期反應(yīng)分型初期表現(xiàn)照后1～2日淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（109/L）受照劑量下限值（Gy）骨髓型輕度乏力、不適、食欲減退1.21.0中度頭昏、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、白細(xì)胞數(shù)短暫上升后下降0.92.0重度多次嘔吐、可有腹瀉、白細(xì)胞數(shù)明顯下降0.64.0極重度多次嘔吐和腹瀉、休克、白細(xì)胞數(shù)急劇下降0.36.0腸型頻繁嘔吐和腹瀉、腹痛、休克、血紅蛋白升高﹤0.310.0腦型頻繁嘔吐和腹瀉、休克、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、震顫、抽搐、昏睡、定向和判斷力減退﹤0.350.0精選課件外照射急性放射病假愈期階段：

初期的癥狀緩解或基本消失，無明顯臨床表現(xiàn)，但機(jī)體內(nèi)部病理過程在繼續(xù)發(fā)展的時(shí)期精選課件外照射急性放射病分型假愈期（周）淋巴細(xì)胞數(shù)（109/L）白細(xì)胞總數(shù)（109/L）照后1～2日照后3日照后7日照后10日腦型無00——腸型﹤10.3～00.25～0﹤1.0﹤1.0骨髓型極重度1～20.30.251.51.0重度2～30.60.502.52.0中度3～40.90.753.53.0輕度﹥41.21.004.54.0放射病類型與假愈期、外周血細(xì)胞的關(guān)系精選課件外照射急性放射病極期階段：造血功能障礙嚴(yán)重感染明顯出血胃腸道癥狀代謝紊亂精選課件外照射急性放射病恢復(fù)期階段：經(jīng)過積極治療，一般在放射損傷后5～8周開始恢復(fù)，患者各種癥狀減輕，食欲增加，體溫恢復(fù)正常

精選課件外照射急性放射病急性放射病分型：

外照射急性放射病分型型別劑量（Gy）臨床表現(xiàn)主要病理變化治療預(yù)后骨髓型1～10出血、感染骨髓抑制、空虛對(duì)癥治療，骨髓移植可治愈有死亡腸型10～25高燒、腹瀉、電解質(zhì)失衡腸上皮細(xì)胞分裂停止，上皮細(xì)胞脫落對(duì)癥治療，姑息治療部分可治愈，死亡率高腦型＞50震顫、驚厥、運(yùn)動(dòng)失調(diào)腦炎、腦水腫、血管炎、小腦顆粒細(xì)胞變性等姑息治療死亡精選課件外照射急性放射病急性放射病的診斷

受照史、照射劑量的大小、臨床癥狀和體征的輕重、血象改變的速度和程度

物理劑量估算臨床判斷生物學(xué)參考指標(biāo)淋巴細(xì)胞染色體畸變率分析、淋巴細(xì)胞微核率、外周血象關(guān)鍵：準(zhǔn)確估算患者接受的劑量的大小精選課件精選課件外照射急性放射病急性放射病的治療采用中、西醫(yī)對(duì)癥綜合治療

關(guān)鍵：抗感染、抗出血、減輕造血功能的損傷，維持水、電解質(zhì)平衡，輸注血細(xì)胞懸液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善微循環(huán)，必要時(shí)采用同種骨髓移植等精選課件腸型放射病致死的根本原因腸上皮失去再生能力體液和蛋白質(zhì)電解質(zhì)紊亂感染、中毒、出血腸道的嚴(yán)重?fù)p傷死亡！精選課件外照射慢性放射性損傷

（chronicradiationsicknessfromexternalexposure）

概念外照射慢性放射性損傷指在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)連續(xù)或間斷受到超劑量限值的外照射，達(dá)到一定累積劑量后引起的以造血組織損傷為主并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病精選課件外照射慢性放射性損傷病因X射線診斷放射治療工業(yè)探傷、工業(yè)輻照、X射線礦質(zhì)分析含放射性新型武器的使用精選課件1、Ｘ射線診斷病因3、工業(yè)探傷2、放射治療4、含放射性武器的使用如貧鈾彈精選課件外照射慢性放射性損傷臨床表現(xiàn)

植物神經(jīng)功能紊亂：乏力、頭昏、頭痛、睡眠障礙、記憶力減退、食欲不振、易激動(dòng)、心悸

出血傾向：牙齦滲血、鼻衄、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑

其他：性功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)…

精選課件外照射慢性放射性損傷慢性放射病的診斷涉及到職業(yè)病的診斷，具有較強(qiáng)專業(yè)性、技術(shù)性、政策性本病的診斷應(yīng)由放射醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)或者省、市、自治區(qū)的放射病診斷小組進(jìn)行

依據(jù)：

照射史、受照射劑量（有個(gè)人劑量檔案）、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、健康檔案

缺乏特異性診斷指標(biāo)！

分Ⅰ、Ⅱ度

精選課件外照射慢性放射性損傷處理原則脫離射線對(duì)癥治療療養(yǎng)住院治療精選課件外照射慢性放射性損傷慢性放射性照射皮膚疾病

慢性放射性皮膚損傷放射性皮膚癌+20d+39d精選課件案例1997年，在格魯吉亞首都第比利斯附近的利洛地區(qū)，發(fā)現(xiàn)正在進(jìn)行培訓(xùn)的一批邊防哨兵得了莫名其妙的皮膚病，表現(xiàn)為皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張，未查出與寄生蟲病原因有關(guān)。由于找不到該疾病的原因，11名軍人被送往法國(guó)和德國(guó)的專門醫(yī)院，血液檢查提示11名軍人白細(xì)胞均有不同程度的降低，淋巴細(xì)胞染色體畸變率高于正常人群，骨髓增生活躍，免疫功能指標(biāo)降低。精選課件案例分析診斷結(jié)果與預(yù)后：放射性皮膚損傷原因：前蘇聯(lián)軍事基地廢棄在舊兵營(yíng)中的幾個(gè)放射源所致，由于士兵平時(shí)的活動(dòng)范圍很大，很難準(zhǔn)確估算受照射的劑量，該事件未造成士兵死亡，但遠(yuǎn)后效應(yīng)仍在觀察中。精選課件外照射慢性放射性損傷慢性放射性皮膚損傷的分度標(biāo)準(zhǔn)分度主要臨床表現(xiàn)Ⅰ度皮膚色素沉著或脫失、粗糙，指甲灰暗或縱嵴，色條指甲Ⅱ度皮膚角化過度，皸裂或萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張，指甲增厚變形Ⅲ度壞死潰瘍，角質(zhì)突起，指端角化融合，肌腱攣縮，關(guān)節(jié)變形，功能障礙(具備其中一項(xiàng)即可)精選課件外照射慢性放射性損傷放射性白內(nèi)障（radiationcataract）X射線、γ射線、中子及高能β射線等電離輻射所致的晶狀體混濁

分Ⅰ~Ⅳ期精選課件內(nèi)照射放射病

（radiationsicknessfrominternalexposure）

概念放射性核素進(jìn)入體內(nèi)、作為放射源對(duì)人體的產(chǎn)生內(nèi)照射（internalexposure），由此引起的全身性疾病稱為內(nèi)照射放射病精選課件案例利特維年科事件2006年11月1日,43歲的亞歷山大·利特維年科,因身體不適住進(jìn)醫(yī)院。此后他不斷嘔吐,大量脫發(fā),檢查表明,中樞神經(jīng)、心臟、腎和骨髓都遭到不同程度的傷害,于當(dāng)月23日晚不治身亡。檢查尿液發(fā)現(xiàn)放射性核素釙-210的含量極高。鑒定結(jié)果：體內(nèi)放射性核素內(nèi)污染，屬于投毒性核恐怖暗殺事件，造成較大面積的放射性環(huán)境污染精選課件三個(gè)概念:

放射性核素隨血液循環(huán)分散到各器官的動(dòng)態(tài)過程稱為分布（distribution）.器官組織內(nèi)放射性核素活度的動(dòng)態(tài)變化過程稱為滯留（retention）。難溶性或顆粒狀核素常在進(jìn)入或排出途徑滯留或沉積較長(zhǎng)時(shí)間，引起明顯的局部損傷稱為首過效應(yīng)（firstpasseffect）或關(guān)卡效應(yīng)。精選課件內(nèi)照射放射病放射性核素?cái)z入

攝入模式單次攝入、短期多次攝、一次攝入后遞減性吸收、長(zhǎng)期均勻攝入

吸收途徑呼吸道、胃腸道、皮膚和傷口

精選課件內(nèi)照射放射病放射性核素在體內(nèi)代謝核素的分布與滯留

參加體內(nèi)穩(wěn)定性同位素代謝參與同族元素代謝被吞噬細(xì)胞吞噬體內(nèi)核素的排除

自身衰變機(jī)體代謝精選課件內(nèi)照射放射病內(nèi)照射放射病的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)放射性核素體內(nèi)污染內(nèi)照射放射病的臨床表現(xiàn)接觸史、疾病史、臨床癥狀和檢查、體內(nèi)放射性測(cè)定、靶器官的功能檢查精選課件內(nèi)照射放射病救治原則搶救生命為重點(diǎn)，減少放射性核素的沉積、清除污染、阻止核素吸收和加速體內(nèi)放射性核素排出

對(duì)癥治療:防止或減輕機(jī)體內(nèi)照射損傷和遠(yuǎn)后效應(yīng)的發(fā)生精選課件內(nèi)照射放射病救治措施

阻止胃腸道內(nèi)吸收:催吐洗胃阻止呼吸道內(nèi)吸收:噴血管收縮劑阻止皮膚和傷口吸收:清創(chuàng)、縫合減少吸收絡(luò)合劑促排:促排靈影響代謝療法:脫鈣療法排鐳、鍶加速促排對(duì)癥治療綜合對(duì)癥治療，促進(jìn)造血恢復(fù)，抗感染和提高病人抵抗力精選課件放射復(fù)合傷與中子損傷

放射復(fù)合傷

同時(shí)或相繼遭受兩種以上（含兩種）不同性質(zhì)致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷稱為復(fù)合傷（combinedinjuries）。合并有放射損傷的復(fù)合傷稱為放射復(fù)合傷（radiationcombinedinjuries），如放射損傷復(fù)合燒傷。無放射損傷者，稱為非放射復(fù)合傷，如燒傷復(fù)合沖擊傷。精選課件放射復(fù)合傷病因

核爆光輻射或熱輻射沖擊波早期核輻射(γ射線、中子流、感生放射性產(chǎn)生）放射性粘污（放射性落下灰，β、γ）精選課件放射復(fù)合傷分類

放射復(fù)合傷分類表類別分類依據(jù)放燒沖復(fù)合傷以放射損傷為主，復(fù)合燒傷與沖擊傷，由三種不同性質(zhì)的物理因素同時(shí)引起的復(fù)合傷放燒復(fù)合傷以放射損傷為主復(fù)合燒傷，由電離輻射與光輻射等燒傷因素所致的復(fù)合傷放沖復(fù)合傷以放射損傷為主復(fù)合沖擊傷，由電離輻射與沖擊波等同時(shí)所致的復(fù)合傷燒放沖復(fù)合傷以燒傷為主復(fù)合放射損傷和沖擊傷精選課件放射復(fù)合傷放射復(fù)合傷的分度

放射復(fù)合傷的分度標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合傷分度標(biāo)準(zhǔn)（具備下列條件之一者）極重度幾種損傷中有一種達(dá)到極重度，或幾種損傷中有兩種達(dá)到重度，或一種重度復(fù)合兩種中度，或重度放射損傷復(fù)合中度燒傷重度幾種損傷中有一種達(dá)到重度者，或三種損傷均為中度，或中度放射損傷復(fù)合中度燒傷中度幾種損傷中有一種達(dá)到中度者輕度各種損傷均為輕度者精選課件放射復(fù)合傷放射復(fù)合傷的基本特點(diǎn)

一傷為主

復(fù)合傷的主要致傷因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起主導(dǎo)作用

復(fù)合效