血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療李廣鐮

血脂及血脂異常血脂異常危險(xiǎn)分層血脂異常的調(diào)脂治療現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂與動(dòng)脈粥樣硬化1913年俄國病理學(xué)家尼古拉·安尼茨科夫(NicolaiAnitschkow，1885—1964)通過兔高脂飲食模型首次發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是由膽固醇引發(fā)。1863年，德國病理學(xué)家Virchow提出“動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)浸潤學(xué)說（LipidInfiltrationTheory）”“動(dòng)脈粥樣硬化主要是因血漿脂質(zhì)水平增高所引起”

1950年代起，美國的Framingham研究闡明了冠心病的主要危險(xiǎn)因素包括：血脂、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、和不良生活方式，使冠心病的防治征程有的放矢。其中針對(duì)血脂的干預(yù)治療對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)最大現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期日動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要啟動(dòng)因素血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂與脂蛋白膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100血漿中所含脂類的總稱主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）圖示：VLDL的結(jié)構(gòu)載脂蛋白載脂蛋白現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期日血漿脂蛋白的分類（超速離心法）0.951.0061.002040密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLCM殘粒HDL3HDL2CMLDLsLDLVLDL殘粒HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇80%為TCLDL-C：低密度脂蛋白膽固醇50%為TCVLDL：極低密度脂蛋白膽固醇55%為TG；20%為TCIDL：中間密度脂蛋白膽固醇TC:總膽固醇TG：甘油三酯CE：膽固醇酯CM：乳糜微粒90%為TG8060現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期日脂蛋白的生理功能LDL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟VLDL轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期日氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞PeterLibby,PaulMRidker,G?ranK.Hansson.Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-25現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期日動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥進(jìn)程

LDL氧化LDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞炎癥細(xì)胞平滑肌細(xì)胞現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期日2.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.LDL冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0時(shí)，LDL=40mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)正相關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期日HDL-膽固醇:

抗動(dòng)脈粥樣硬化作用CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期日HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3%68項(xiàng)長期前瞻性研究，N=302,430現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期日但藥物干預(yù)性研究中，

HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性vs.108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；BMJ2009;338:b92現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期日CM可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期日臨床血脂檢查基本項(xiàng)目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期日高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和(或)TG升高現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂及血脂異常血脂異常危險(xiǎn)分層血脂異常的調(diào)脂治療現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異常防治的相關(guān)指南NCEPATPIII(2004年最新修訂)中國人血脂異常防治指南(2007年最新修訂)中國成人血脂異常防治指南(2007年最新修訂)2011ESC/EAS血脂異常管理指南強(qiáng)調(diào)血脂異常的危險(xiǎn)分層強(qiáng)調(diào)LDL-C的治療目標(biāo)值--達(dá)標(biāo)現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期日22.615.9/安慰劑組心肌梗死率/100/5年WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622他汀類重要臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高34%24%32%31%37%現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期日積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究4.CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益基線LDL-C水平不是決定因素現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期日LDL-C水平疊加其他危險(xiǎn)因素，

CV風(fēng)險(xiǎn)增高心血管事件發(fā)生率(%)LCL-C(mg/dl)冠心病+糖尿病冠心病+代謝綜合征或IFG冠心病,無代謝綜合征或IFG糖尿病，無冠心病無糖尿病，無冠心病AmJCardiol.2006;98:1405–1408心血管事件隨LDL-C值變化風(fēng)險(xiǎn)曲線圖風(fēng)險(xiǎn)曲線：安慰劑和他汀活性對(duì)照的發(fā)病率/死亡率研究或亞組分析中關(guān)于LDL-C與心血管事件發(fā)生率的相關(guān)性現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期日基于PROVEIT等研究，NCEPATPIII

對(duì)冠心病患者提出了更積極的治療建議危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值mmol/L（mg/dl）極高危：冠心病+多種主要危險(xiǎn)因素如糖尿病/ACS/有代謝綜合危險(xiǎn)因素等<1.870高危：冠心病或冠心病等危癥(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<2.7100(可選擇:<70)中危：2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10-20%)<3.4130(可選擇:<100)低危：0-1個(gè)危險(xiǎn)因素<4.1160首次提出極高危概念，并對(duì)中、高?；颊咛岢龈e極的建議（高?；颊呖蛇x擇LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)

，中?；颊呖蛇x擇LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl

）NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239LDL-C,*mg/dL95621048110177現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期日全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素血脂水平有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素的多少對(duì)血脂異?；颊撸翰荒苤魂P(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病缺血性腦卒中/TIA周圍動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤糖尿病吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)親屬男性發(fā)病時(shí)<55歲一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異常危險(xiǎn)分層方案

(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危極高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危極高危無高血壓,其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1高血壓,且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性<5%)LDL-C>160（mg/dL）LDL-C>190（mg/dL）LDL-C<160（mg/dL）中危:(10年危險(xiǎn)性5%-10%)LDL-C>130（mg/dL）LDL-C>160（mg/dL）LDL-C<130（mg/dL）高危:（10年危險(xiǎn)性10-15%）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C<100（mg/dL）極高危:

LDL-C>80（mg/dL）LDL-C>80（mg/dL）LDL-C<80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期日2011ESC/EAS血脂異常管理指南取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期日2011ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危更加寬泛CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%立即啟動(dòng)藥物治療現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期日14.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2011ESC/EAS指南

LDL-C是血脂管理的首要治療靶點(diǎn)推薦意見證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評(píng)估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/C現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期日2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期日ACS14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南

高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥70mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異常防治的相關(guān)指南NCEPATPIII(2004年最新修訂)中國人血脂異常防治指南(2007年最新修訂)中國成人血脂異常防治指南(2007年最新修訂)2011ESC/EAS血脂異常管理指南2013AHA/ACC降低成人ASCVD膽固醇治療指南強(qiáng)調(diào)血脂異常的危險(xiǎn)分層強(qiáng)調(diào)LDL-C的治療目標(biāo)值--達(dá)標(biāo)淡化血脂異常的危險(xiǎn)分層的概念不設(shè)定LDL-C的治療目標(biāo)值按不同的獲益人群給以不同強(qiáng)度的治療現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期日StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期日2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)1.8(70)1.4(50)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（％）LDL-Cmmol/L(mg/dL)5.76.22013ACC/AHA:四類他汀治療獲益人群20151050(220)(240)高強(qiáng)度他汀治療中低強(qiáng)度他汀治療現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期日指南男性≥55歲女性≥55歲AHA/ACC201396.4%（n=1825）65.8%（n=1523）ATPIII200452.0%（n=985）35.5%（n=821）ESC/ESA201166.1%（n=1253）39.1%（n=9060JAMA.20142013ACC/AHA指南:擴(kuò)大血脂異常治療人群現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期日2013ACC/AHA膽固醇指南

不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期日RCT：決定的是劑量還是達(dá)標(biāo)試驗(yàn)(N)他汀治療劑量與安慰劑相比事件風(fēng)險(xiǎn)減少WOSCOPSb(6595)普伐他汀40mg31%AFCAPS/TexCAPSb(6605)洛伐他汀20or40mg37%ASCOT-LLAb(10,305)阿托伐他汀10mg36%4Sb(4444)辛伐他汀20mg26%CAREc(4159)普伐他汀40mg24%LIPIDc(9014)普伐他汀40mg24%HPSc(20,536)辛伐他汀40mg27%PROSPERc(5804)普伐他汀40mg19%PatientsExperiencingMajorCVDEvents,%LDL-C,*mg/dL95621048110177現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期日2006年血脂達(dá)標(biāo)率有所提高，但高危人群仍不理想LDL<70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1325n=209486%79%66%39%36%23%LDL<100mg/dl#LDL<160mg/dlLDL<130mg/dlLDL<130mg/dl**基線LDL:>100mg/dl,LDL<100mg/dl為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值#基線LDL<=100mg/dl,LDL下降>=30%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值（根據(jù)2004年ATPⅢ不同危險(xiǎn)分層LDL-C達(dá)標(biāo)率）所有患者均采用他汀治療現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期日BallantyneCMetal.AmJCardiol2001;88:265–269阿托伐他汀10–80mg辛伐他汀10–40mg洛伐他汀20–80mg氟伐他汀20–80mg普伐他汀10–40mgLDL-C達(dá)標(biāo)率(%)02040608072%52%44%30%25%n=1286n=322n=303n=332n=300

2543例CHD患者，研究起始階段，分別給予最小劑量。第6~18周時(shí)，如未達(dá)標(biāo)，則劑量分別增加至最大允許劑量。第54周時(shí)，各組患者LDL-C達(dá)標(biāo)率如圖所示，仍有大部分患者未達(dá)標(biāo)。ACCESS研究：劑量增加，患者達(dá)標(biāo)率仍不高Newmanetal.AmJCardiol.2003;92:670.0.280.130.12患者比例%0.00.81.080mg(N=3131)40mg(N=1983)20mg(N=2542)10mg(N=6093)安慰劑(N=1789)0.890.4大劑量的安全性？

立普妥研究中肝酶異常的發(fā)生率?現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期日高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一個(gè)劑量范圍具體每個(gè)患者用多大劑量？現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂及血脂異常血脂異常危險(xiǎn)分層血脂異常的調(diào)脂治療現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異常的治療原則最主要目的是為了防治心腦血管疾病進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDL-C作為首要目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測

2007中國成人血脂異常防治指南現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期日治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入-減輕體重-增加體力活動(dòng)-戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期日血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗(yàn)最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病

貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))↓TG↑HDL-C明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A↓TG↑HDL-C現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期日-9-47-9-20-14-23-8.5-19-11-34-50-40-35-30-25-20-15-10-50%

TC*CHD事件*WHO:安妥明

N=15,745,P<0.05Oslo:飲食/戒煙

N=1,232,P=0.02Upjohn:降膽寧

N=2,278,P￡0.02LRC-CPPT:消膽胺

N=3,806,P<0.05HHS:吉非羅齊

N=4,081,P<0.02%

CDP:安妥明(n=1,103)

N=8,341,P=nsCDP:煙酸(n=1,119)

N=8,341,P=nsStockholm:安妥明+煙酸；N=555,P=nsPOSCH:

回腸部分切除術(shù)

N=838,P<0.001早期降脂研究(1960－1990)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防*治療組和對(duì)照組的變化凈差(P值指事件).N=入選人數(shù);ns=無顯著性差異.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期日1994~1998年，4S等五項(xiàng)研究證明：他汀對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防都有效唱主角的是辛伐他汀和普伐他汀他汀成為預(yù)防和治療冠心病的最主要藥物之一與其他患者的降脂治療開始分道揚(yáng)鑣他汀不僅僅是降脂藥物冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高7.915.9/13.222.6安慰劑組心肌梗死率/100/5年4S辛伐他汀n=4,444TC6.8mmol/lLIPID普伐他汀n=9,014TC5.6mmol/lCARE普伐他汀n=4,159TC5.4mmol/lWOS普伐他汀n=6,595TC7.0mmol/lTexCAPS洛伐他汀n=6,605TC5.7mmol/l2.8無冠心病膽固醇高無冠心病膽固醇不高

高脂血癥他汀降脂治療早期降脂治療病因?qū)W探討37%31%24%34%32%冠心病糖尿病

現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期日CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響對(duì)死亡的影響CTT2010：對(duì)26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期日0.750.700.650.600.0006121824月辛伐他汀/依折麥布辛伐他汀0.0111mmvs.0.0058mm，P=0.29

辛伐他汀80mg(-41%)依澤麥布10mg+辛伐他汀80mg(-58%)0PercentagechangeofLDL-C-16.5%；P<0.01

20304050601070頸動(dòng)脈IMT平均改變(mm)JohnJ.P.Kasteleinetal.NEnglJMed2008;358:1431-43ENHANCE：抑制膽固醇吸收，降低LDL并未有額外的臨床獲益合用依澤麥布現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期日1999年，對(duì)30年間降膽固醇治療的所有隨機(jī)對(duì)照研究(63個(gè)臨床試驗(yàn)，17萬余名受試者)結(jié)果作薈萃分析他汀時(shí)代的來臨類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類（13個(gè)）降低冠心病死亡率和總死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)比分別為0.69和0.79）降低膽固醇的療效最大（平均22.9%）良好（轉(zhuǎn)氨酶升高、肌?。┴愄仡悾?2個(gè)）可延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少冠脈事件但不能降低冠心病的死亡率和總死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)比率均為1.03）↓LDL-C

多不如他汀類↓TG↑HDL-C多大于他汀類耐受性較差（肌病、顏面潮紅、高血糖、高尿酸、胃腸不適，便秘）煙酸（2個(gè)）膽酸螯合劑（8個(gè)）其他27個(gè)（激素8個(gè)、飲食控制16個(gè)、ω-3脂肪酸3個(gè)）光我一個(gè)人干？不公平！他汀他汀類成為治療高膽固醇血癥和動(dòng)脈硬化最主要的藥物！現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期日降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過程現(xiàn)在是4