妞康特牛奶蛋白過敏診治課件

牛奶蛋白過敏（CMPA）

的診斷與治療在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應(yīng)牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實(shí)際為2%-3%（激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果）兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的預(yù)后（1）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的預(yù)后（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的預(yù)后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28牛乳蛋白過敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時(shí)腹瀉:食用后2-6小時(shí)Hostetal.,Allergy1990食物過敏:癥狀急性過敏綜合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢特應(yīng)性皮炎（AD）與CMPA/I單純AD（平均年齡17.6m）:CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例）1歲內(nèi)CMPA/I兒童:AD發(fā)生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動(dòng)過緩呃逆，SANDIFER’S綜合征吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶腹瀉，血便，鼻炎鼻粘膜充血，過敏癥便秘，濕疹/皮炎血管性水腫，嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒（平均年齡5月）：9例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn)：12/19不耐受普通嬰兒奶粉牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo)體內(nèi)、外過敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測(cè)：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)＞陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm，且＞陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測(cè)何為陽(yáng)性?*SPT陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏*特異性低：陽(yáng)性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定RAST特異性IgE檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測(cè)值低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽(yáng)性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽(yáng)性對(duì)于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方水解蛋白的分類單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無改善母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補(bǔ)充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用AAF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到9~12m大小，但持續(xù)時(shí)間至少需＞6m疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)師進(jìn)行診治，同時(shí)母親應(yīng)膳食回避（無CMP）并補(bǔ)充鈣劑牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身：過敏性休克需立即搶救的CMPA檢測(cè)：皮膚：CMP點(diǎn)刺試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測(cè)（RAST）疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF2~4w#癥狀有改善癥狀無改善膳食中恢復(fù)CMP疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF2~4w#癥狀有改善癥狀無改善開放式激發(fā)試驗(yàn)*（在臨床觀察下進(jìn)行）癥狀未再現(xiàn)：在膳食中恢復(fù)CMP并隨訪觀察癥狀再現(xiàn)：膳食中回避CMP持續(xù)年齡到9~12個(gè)月大小，但持續(xù)時(shí)間至少需＞6m重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)*根據(jù)IgE水平進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)食物回避——簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法

懷疑牛奶過敏回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周）

癥狀緩解癥狀未緩解

初步診斷牛奶蛋白過敏兒科過敏?？漆t(yī)生豆奶配方或水解蛋白配方都不能用于診斷CMA約50%的牛奶過敏患兒對(duì)豆奶配方也有過敏反應(yīng)1深度水解蛋白配方也容易發(fā)生過敏反應(yīng)2，3將近29%的牛奶過敏患兒對(duì)深度水解蛋白配方不耐受41.ESPGHANCommitteeonNutrition.SoyProteinInfantFormulaeandFollow-OnFormulae:AcommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JournalofPediatrics1997;131:741-744.2.DeBoissieuDetal.Allergytoextensivelyhydrolyzedcowmilkproteinsininfants:identificationandtreatmentwithanaminoacid-basedformula.JouralofPediatrics1997;131:744-777.3.VanderoofJAetal.Intolerancetoprotei