心源性休克急救與護(hù)理(急診小課件)

心源性休克?概念?病因?臨床分期?休克程度?診斷?急救?一般治療?預(yù)后?護(hù)理?健康指導(dǎo)第一頁，共35頁。概念◤是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。◤心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。第二頁，共35頁。病因1.心肌收縮力極度降低2.心室射血障礙3.心室充盈障礙4.混合型5.心臟直視手術(shù)后低排綜合征第三頁，共35頁。臨床分期（一）休克早期由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。第四頁，共35頁。（二）休克中期休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,意識(shí)模糊,全身軟弱無力,脈搏細(xì)速無力或不能捫及,心率常超過120次/分鐘,收縮壓＜80mmHg（10.64kPa）,甚至測不出脈壓＜20mmHg（2.67kPa）,面色蒼白發(fā)紺,皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變,尿量更少（＜17mL/h）或無尿。第五頁，共35頁。（三）休克晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。第六頁，共35頁。休克程度按休克嚴(yán)重程度大致可分為輕、中、重和極重度休克。第七頁，共35頁。（一）輕度休克患者神志尚清但煩躁不安、面色蒼白、口干、出汗、心率＞100次/分鐘、脈速有力、四肢尚溫暖，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼，收縮壓≥80mmHg（10.64kPa）、尿量略減、脈壓＜30mmHg（4.0kPa）。第八頁，共35頁。（二）中度休克面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、收縮壓在60～80mmHg（8～10.64kPa）、脈壓＜20mmHg（2.67kPa）、尿量明顯減少（＜17mL/h）。第九頁，共35頁。（三）重度休克神志欠清、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白發(fā)紺、四肢厥冷發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)大理石樣改變、心率＞120次/分鐘、心音低鈍、脈細(xì)弱無力或稍加壓后即消失、收縮壓降至40～60mmHg（5.32～8.0kPa）、尿量明顯減少或尿閉。第十頁，共35頁。（四）極重度休克神志不清、昏迷、呼吸淺而不規(guī)則、口唇皮膚發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏極弱或捫不到、心音低鈍或呈單音心律、收縮壓＜40mmHg（5.32kPa）、無尿，可有廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，出現(xiàn)多器官衰竭征象。第十一頁，共35頁。診斷1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟?。◤V泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等）。2.休克的典型臨床表現(xiàn)（低血壓、少尿、意識(shí)改變等）。

3.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，低血壓及臨床癥狀無改善或惡化。

4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征

（1）平均動(dòng)脈壓＜8KPa（60mmHg）。（2）中心靜脈壓正?；蚱摺＃?）左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高。（4）心輸出量極度降低。第十二頁，共35頁。急救急性心肌梗死合并心源性休克的診斷一旦確立，其基本急救原則如下：

（1）絕對(duì)臥床休息，立即吸氧，有效止痛盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，留置尿管以觀察尿量，積極對(duì)癥治療和加強(qiáng)支持治療。

第十三頁，共35頁。（2）擴(kuò)充血容量

如有低血容量狀態(tài)，先擴(kuò)充血容量。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測資料，估計(jì)輸液量和輸液速度。一般情況下，每天補(bǔ)液總量宜控制在1500～2000mL。（3）使用血管活性藥物

補(bǔ)足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)準(zhǔn)確判斷微循環(huán)狀態(tài)，正確使用血管活性藥。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。第十四頁，共35頁。（4）盡量縮小心肌梗死范圍

挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。（5）積極治療并發(fā)癥

如心律失常和防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。（6）其他

藥物治療同時(shí)或治療無效情況下，有條件單位可采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。第十五頁，共35頁。一般治療（1）止痛

應(yīng)用止痛劑時(shí)必須密切觀察病情，止痛后患者血壓可能回升，但必須警惕這些藥物可能引起的副反應(yīng)，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動(dòng)過緩等。在應(yīng)用止痛劑的同時(shí)，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、苯巴比妥等，既可加強(qiáng)止痛劑的療效，又能減輕患者的緊張和心理負(fù)擔(dān)。第十六頁，共35頁。（2）供氧

急性心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正?；蚪咏５难醴謮?，有利于縮小梗死范圍，改善心肌功能。（3）擴(kuò)容療法（補(bǔ)充血容量）

休克患者均有血容量不足（包括絕對(duì)或相對(duì)不足），約20%急性心肌梗死患者由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿藥和進(jìn)食少等原因，可導(dǎo)致血容量絕對(duì)不足。應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關(guān)鍵措施之一。第十七頁，共35頁。（4）.病因治療病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG），這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀(jì)元。第十八頁，共35頁。（5）防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均應(yīng)作相應(yīng)處理。若繼發(fā)感染，臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇合適抗生素予以治療。第十九頁，共35頁。附1：血管活性藥物和正性肌力藥物（1）血管活性藥物

主要指血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥兩大類：一類使血管擴(kuò)張，一類使血管收縮，兩者作用截然不同，但均廣泛用于治療休克。

（2）正性肌力藥物

急性心肌梗死所致泵衰竭以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿藥為主，亦可選用血管擴(kuò)張藥以減輕心臟前、后負(fù)荷。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認(rèn)為若有心臟擴(kuò)大而其他藥物治療無效時(shí)，也可酌情應(yīng)用快作用洋地黃制劑。第二十頁，共35頁。附2：機(jī)械性輔助循環(huán)目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）。其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動(dòng)脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動(dòng)脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。第二十一頁，共35頁。預(yù)后心源性休克住院病死率大多在80%以上。近年來開展各種早期冠狀動(dòng)脈再灌注和維持血壓的措施使病死率有所下降，但心源性休克仍是目前急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因。近年來在急性心肌梗死的治療中，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常并給予有效的治療，死于心律失常者大大減少，泵衰竭已成為最主要的死亡原因。第二十二頁，共35頁。護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估與急性心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)原因（如急性心肌梗塞、惡性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等）2、評(píng)估生命體征、神志、尿量、皮膚、粘膜、肢端的顏色、溫度、濕度及癥狀3、評(píng)估精神狀態(tài)及焦慮恐懼等心理狀態(tài)。第二十三頁，共35頁?！咀o(hù)理問題】1、氣體交換受損：與血流改變有關(guān)2、心搏出量減少：與左室心肌收縮力受損有關(guān)3、恐懼：與擔(dān)心預(yù)后較差，對(duì)死亡的恐懼有關(guān)4、活動(dòng)無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)5、知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)第二十四頁，共35頁。【護(hù)理措施】1.絕對(duì)臥床休息，保持安靜采取休克臥位。頭抬高10～20度，下肢抬高20～30度。2.迅速給氧，保持呼吸道通暢

◤配合搶救時(shí)，護(hù)理人員把準(zhǔn)備充足的氧氣瓶推到病人床邊，用氧氣面罩或鼻導(dǎo)管給氧。高流量吸氧4～6升／分。◤患者取側(cè)臥位或把頭偏一側(cè)，避免嘔吐窒息。呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，立即行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸。第二十五頁，共35頁。3.密切觀察血壓，建立靜脈輸液通道

◤心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，血壓變化是最重要的指標(biāo)，應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行血壓監(jiān)測并記錄，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。◤心源性休克由于心收縮力弱，心搏出量少，可致微循環(huán)灌注不足，末梢循環(huán)發(fā)生障礙，適當(dāng)補(bǔ)充血容量是當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，保證必要的藥物應(yīng)用也需要靜脈通路。因此，必須迅速建立靜脈通路，穿刺時(shí)選用較大的肢體靜脈，連接三通（或建立兩條靜脈通路），可同時(shí)輸入兩組液體，一組輸入升壓藥，另一組常規(guī)補(bǔ)液或進(jìn)行其他治療。第二十六頁，共35頁。4.給予血管活性藥◤根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥，如間羥胺、多巴胺等升壓藥，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速與濃度，輸液速度不宜超過30滴/分，以防加重心衰和腫水腫。◤對(duì)正在使用大劑量升壓藥的病人，應(yīng)使用正確的更換升壓藥的方法，避免由于升壓藥中斷造成血流動(dòng)力學(xué)改變。◤若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)格外注意觀察對(duì)血管的影響，避免皮膚壞死。◤輸液速度按醫(yī)囑執(zhí)行，避免出現(xiàn)肺水腫第二十七頁，共35頁。5.心率及節(jié)律

心率及節(jié)律的改變是心源性休克的主要指標(biāo)之一，發(fā)生心源性休克時(shí)，心率多在100~120次/分。持續(xù)心電監(jiān)測室注意心率及節(jié)律變化，發(fā)現(xiàn)異常波形應(yīng)進(jìn)行記錄并報(bào)告，對(duì)心率失常給予及時(shí)處理。做好電除顫的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生室顫，要果斷除顫，以贏得搶救時(shí)機(jī)。第二十八頁，共35頁。6.留置導(dǎo)尿，尿量觀察

◤采用留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，在放置留置導(dǎo)尿管時(shí)，注意無菌操作，保持尿管通暢，避免發(fā)生阻塞、扭曲。◤如果病人六小時(shí)無尿或每小時(shí)少于20~30ml，說明腎小球?yàn)V過率不足；相反，每小時(shí)尿量大于30ml，表示腎循環(huán)功能良好，腎血灌注良好，是休克緩解的可靠指標(biāo)。如果血壓回升，而尿量仍很少，考慮發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)及時(shí)處理。第二十九頁，共35頁。7.觀察與記錄密切觀察患者的神志、瞳孔、面色、皮膚（濕冷、花斑、發(fā)紺）、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、出汗情況、中央靜脈壓及PC-WP變化、肺部啰音或哮鳴音的變化，注意電解質(zhì)情況，做好記錄。第三十頁，共35頁。8.日常護(hù)理，生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥◤做好口腔、皮膚、尿道口護(hù)理。加蓋被子避免受涼，禁用熱水袋，預(yù)防褥瘡、下肢靜脈血栓和肺部感染等。◤?fù)瑫r(shí)也應(yīng)預(yù)防呼吸衰竭、腎衰竭、心血管并發(fā)癥、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。第三十一頁，共35頁。9.心理護(hù)理恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、熟練操作、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供感情支持。第三十二頁，共35頁。10.協(xié)助醫(yī)生搶救熟悉各種急救藥品和器材的使用方法與注意事項(xiàng)，及時(shí)有效地協(xié)助醫(yī)生搶救。對(duì)實(shí)施IABP治療的，按IABP術(shù)后護(hù)理。第三十三頁，共35頁。健康指導(dǎo)1、根據(jù)不同原因引起的心源性休克患者予以相應(yīng)的